Приложение N 2. Заявление законного представителя несовершеннолетнего (попечителя) о разрешении на раздельное проживание с подопечным с указанием причин

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                           ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                 ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ (ПОПЕЧИТЕЛЯ)

                                                             Начальнику

                                                муниципального учреждения

                                                  "Управление образования

                                        Администрации города Губкинского"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       Паспорт: серия _____ номер _______

                                       кем и когда выдан ________________

                                       __________________________________

                                              почтовый адрес:

                                       г. Губкинский, мкр. _____, д. ___,

                                       кв. ____

                                       тел. _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на раздельное проживание между мной _____________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. законного представителя)

и несовершеннолетним (ей) подопечным (ой)_______________________________,

                                           (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

который (ая) будет проживать по адресу:__________________________________

                                         (указывается адрес проживания

                                              несовершеннолетнего)

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются причины, по которым совместное проживание

               несовершеннолетнего с попечителем невозможно)

"____" ____________ 20____г.          ____________ (____________________)

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

-----------------------------линия отреза--------------------------------

Заявление ______________________________ принял специалист отдела опеки и

попечительства _________________, входящий N ____ от "___" ________ 20 г.

Дата выдачи предварительного разрешения или мотивированного отказа

"_____" ___________ 20____года.