Приложение N 3. Заявление подопечного о разрешении на раздельное проживание с попечителем с указанием причин

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                 ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

                                                               Начальнику

                                                муниципального учреждения

                                                  "Управление образования

                                        Администрации города Губкинского"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       Паспорт: серия _____ номер _______

                                       кем и когда выдан ________________

                                       __________________________________

                                                          почтовый адрес:

                                       г. Губкинский, мкр. _____, д. ___,

                                       кв. ___

                                       тел. _____________________________

                                Заявление

Я _______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

прошу Вас выдать разрешение на раздельное проживание с  моим  попечителем

________________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются причины, по которым совместное проживание

               несовершеннолетнего с попечителем невозможно).

"_____" __________ 20____г.          _____________/ ___________________ /

                                       (подпись)    (расшифровки подписи)

------------------------------линия отреза-------------------------------

Заявление ______________________________ принял специалист отдела опеки и

попечительства __________________, входящий N ____ от "___" ________20 г.

Дата выдачи предварительного решения или мотивированного отказа

"_____" ___________ 20____года.