Приложение N 1. Заявление о выдаче (переоформлении, продлении) разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача разрешений на право
организации розничных рынков
на территории муниципального
образования город Ноябрьск"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                           Администрация города Ноябрьска

         Заявитель: _____________________________________________________

                    (полное и сокращенное наименование юридического лица)

         Представитель заявителя: _______________________________________

                       (Ф.И.О., основания действовать от имени заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче (переоформлении, продлении) разрешения на право

                     организации розничного рынка

     Прошу выдать разрешение на право организации розничного рынка:

тип рынка, который предполагается организовать - _______________________,

название рынка (если имеется) - ________________________________________,

место    расположения    объекта   или    объектов   недвижимости,   где

предполагается    организовать  рынок,  кадастровый  номер/условный номер

объекта  недвижимости  (в  случае  непредставления  удостоверенной  копии

документа,  подтверждающего  право  на  объект  или объекты недвижимости,

расположенные    на    территории,   в  пределах  которой  предполагается

организовать рынок) - __________________________________________________.

     Для  принятия решения о выдаче разрешения сообщаю следующие данные о

юридическом лице, подающем заявление:

полное наименование - __________________________________________________,

сокращенное наименование (если имеется) - ______________________________,

в том числе фирменное наименование - ___________________________________,

организационно-правовая форма юридического лица - ______________________,

место нахождения юридического лица - ___________________________________,

государственный  регистрационный  номер  записи о  создании  юридического

лица - _________________________________________________________________,

данные документа, подтверждающего  факт внесения  сведений о  юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц, - ________________;

идентификационный номер налогоплательщика - ____________________________;

данные документа  о  постановке  юридического  лица  на учет в  налоговом

органе - _______________________________________________________________.

     Прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить нужное):

/-\

\-/ вручить лично в форме документа на бумажном носителе;

/-\

\-/ направить почтовой связью.

     Даю    согласие    на   обработку  персональных  данных  в  порядке,

предусмотренном    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

____________________ ______________________ _____________________________

      (дата)               (подпись)               (расшифровка)