Приложение N 2. Анкета участника в региональном публичном конкурсе на получение гранта

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления грантов
"Я - воспитатель Ямала",
"Новый учитель Ямала"

                              ФОРМА АНКЕТЫ

                                 АНКЕТА

Фото

1. Ф.И.О. полностью _____________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Паспортные данные ____________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Адрес места жительства или пребывания ________________________________

_________________________________________________________________________

8. Фактический адрес проживания (с указанием почтового индекса)__________

_________________________________________________________________________

9. Домашний телефон (с указанием кода города)____________________________

10. Рабочий телефон (с указанием кода города)____________________________

11. Мобильный телефон ___________________________________________________

12. E-mail ______________________________________________________________

13. Основное образование:

Наименование образовательной организации	Период обучения	Город	Квалификация	Специальность, направление подготовки

14. Дополнительное образование:

Наименование образовательной организации	Период обучения	Город	Наименование программы

15. Ученая степень ______________________________________________________

16. Опыт работы (общий):

Период	Наименование организации	Должность	Адрес организации

     Общий трудовой стаж в образовательных организациях (при наличии) ___

_____________, в том числе в муниципальных образовательных организациях в

Ямало-Ненецком автономном округе _______________________________________.

     17. Награды, премии, стажировки, грамоты, публикации (достижения) __

________________________________________________________________________.

     18. Выпускник  муниципальной   общеобразовательной   организации   в

Ямало-Ненецком автономном округе _______________________________ (указать

                                            (да/нет)

наименование, если выпускник)

_____________________                                   _________________

  (дата заполнения)                                         (подпись)