Приложение N 1. Заявление на участие в отборе лиц, желающих принять участие в региональном публичном конкурсе на получение гранта

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления грантов
"Я - воспитатель Ямала",
"Новый учитель Ямала"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     В департамент образования

                                     Ямало-Ненецкого автономного округа

                                     от ________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего по адресу

                                     ____________________________________

                                       (адрес места жительства и (или)

                                              места пребывания)

                                     ____________________________________

                                             (телефон для связи)

                                     ____________________________________

                                          (адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на участие в отборе лиц, желающих принять участие

             в региональном публичном конкурсе на получение

          гранта ______________________________________________

                "Я - воспитатель Ямала", "Новый учитель Ямала"

     Я,_________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)

выпускник, аспирант, кандидат наук (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (для выпускников и аспирантов указать наименование образовательной

                 организации высшего образования)

_________________________________________________________________________

         (наименование специальности, направления подготовки)

________________________________________________________________________,

              (год окончания (только для выпускников))

прошу Вас в соответствии с Положением о  порядке  предоставления  грантов

"Я  -   воспитатель   Ямала",   "Новый   учитель   Ямала",   утвержденным

постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от ______

____________ года N ____, рассмотреть мою кандидатуру на участие в отборе

лиц, желающих  принять  участие  в  региональном  публичном  конкурсе  на

получение гранта ________________________________________________________

                     ("Я - воспитатель Ямала", "Новый учитель Ямала")

для дальнейшего трудоустройства на должность

_________________________________________________________________________

           (наименование должности педагогических работников)

в муниципальной образовательной организации в  Ямало-Ненецком  автономном

округе _________________________________________________________________.

          (наименование муниципальной образовательной организации в

              Ямало-Ненецком автономном округе, предпочтительной

                           для трудоустройства)

     При  допуске  ко  второму этапу регионального публичного конкурса на

получение   грантов  "Я  -  воспитатель  Ямала",  "Новый  учитель  Ямала"

профессионально-психологическое собеседование прошу провести ____________

________________________________________________________________________.

 (в моем присутствии/в режиме видеосвязи с использованием сети Интернет)

     В  случае  проведения профессионально-психологического собеседования

в  режиме  видеосвязи с использованием сети Интернет указать контакты для

видеосвязи _____________________________________________________________.

     С  условиями  конкурсного отбора ознакомлен, готов к трудоустройству

в муниципальную общеобразовательную организацию на постоянной основе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _____________________________________________________________;

     2. _____________________________________________________________;

     3. _____________________________________________________________;

     4. _____________________________________________________________;

     5. _____________________________________________________________.

     В  порядке  и  на  условиях,  определенных Федеральным законом от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных данных", выражаю департаменту

образования  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  согласие  на обработку

персональных  данных,  указанных в документах, представленных для участия

в региональном публичном конкурсе.

     Своей подписью подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления:

     -  не  получал  (не получала) средства из окружного бюджета на цели,

установленные    Положением    о  порядке  предоставления  грантов  "Я  -

воспитатель  Ямала",  "Новый  учитель Ямала", утвержденным постановлением

Правительства        Ямало-Ненецкого        автономного      округа    от

__________________201__ года N ____;

     -  отсутствует  неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов,

страховых  взносов,  пеней,  штрафов  и  процентов,  подлежащих  уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

    ___________________________             ________________

        (подпись заявителя)                      (дата)