Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 5
к Административному регламенту
Управления культуры Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача письменного задания и
разрешения на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации местного
(муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации,
выявленного объекта культурного наследия,
включенного в перечень выявленных

                          ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

от ___ ____________ 20 ___ г.           Начальнику

       N __________                     Управления культуры

                                        Администрации муниципального

                                        образования Надымский район

                                        Иванову И.И. ____________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

                                        ул. Заводская, д. 4А,

                                        г. Надым, ЯНАО,

                                        629730

                               ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

         о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

    объекта культурного, включенного в единый государственный реестр

  объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

   Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

                   Ремонт объекта культурного наследия

Заявитель	ООО "МП Техноконвент"
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН						8	9	0	3		0		0	4		5		6	7
ОГРН/ОГРНИП						8	9	0	7		7		4	6		0		7	8		8	1	3
Адрес (место нахождения) заявителя: Ямало-Ненецкий автономный округ
(субъект Российской Федерации)
Ноябрьск
(город)
улица				Федорова						д.		18			корп./стр.						офис/кв.			6
	Почтовый адрес заявителя:
	6	2	9	7	0	0		Ямало-Ненецкий автономный округ
	(индекс)							(субъект Российской Федерации)
Надым
(город)
улица				Федорова						д.		18			корп./ст.						офис/кв.			6
Контактный телефон (включая код города):								(3496) 534567									факс
Сайт/Эл. почта:								Primer00@nadym.yanao.ru
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия																	Регистрационный номер МКРФ 00000								Дата выдачи 31.01.2019

     Прошу  рассмотреть  документацию для выдачи разрешения на проведение

работ  по  сохранению  объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия (нужное отметить).

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

Святилище "Святой мыс "Хэбидя сале", достопримечательное место
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: Надымский район, в 15 км к западу от устья р. Надым, 8 км к востоку от п. Шуга
Ямало-Ненецкий автономный округ
(субъект Российской Федерации)
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.
проведение работ, связанных с ремонтом объекта культурного наследия, проводимых в целях поддержания в эксплуатационном состоянии памятника без изменения его особенностей, составляющих предмет охраны
(указать перечень работ <2>)

     Заказчиком работ является:

Управление культуры Администрации муниципального образования Надымский район

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)

     Адрес места нахождения заказчика:

Ямало-Ненецкий автономный округ
(субъект Российской Федерации)
Надым
(город)
улица	Заводская	д.	4А	корп./стр.		офис/кв.

     Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения  на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ

на объекте культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

     Приложение: <4>

V	копия договора на проведение авторского надзора	в 1 экз. на 8 л.
V	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора	в 1 экз. на 1 л.
V	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства	в 1 экз. на 1 л.
V	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия	в 1 экз. на 55 л.
V	Проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ	в 1 экз. на 7 л.

_ Директор _______________ _______________ Сидоров Сидор Сидорович ______

       (должность)           (подпись) МП        (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2>  Указывается  конкретный  вид  работы в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".