Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
Управления культуры Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача письменного задания и
разрешения на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации местного
(муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации,
выявленного объекта культурного наследия,
включенного в перечень выявленных
объектов культурного наследия"
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
от ___ ____________ 20 ___ г. Начальнику
N __________ Управления культуры Администрации
муниципального образования
Надымский район
Иванову И.И. ____________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
ул. Заводская, д. 4А,
г. Надым, ЯНАО,
629730
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия, включенного в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, или выявленного объекта культурного Наследия <1>
Заявитель |
Сидоров Сидор Сидорович |
|
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица) |
СНИЛС <2> |
0 |
0 |
2 |
- |
3 |
4 |
5 |
- |
6 |
7 |
8 |
9 |
0 |
|
|||||||
ОГРН/ОГРНИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Адрес (место нахождения) заявителя: | |||||||||||||||||||||
Ямало-Ненецкий автономный округ | |||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
г. Надым | |||||||||||||||||||||
(населенный пункт) | |||||||||||||||||||||
улица |
Строителей |
д. |
3А |
корп./стр. |
|
офис/кв. |
88 |
||||||||||||||
|
Почтовый адрес заявителя: |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
6 |
2 |
9 |
7 |
3 |
6 |
|
Ямало-Ненецкий автономный округ |
|||||||||||||
|
(индекс) |
|
(субъект Российской Федерации) |
||||||||||||||||||
г. Надым | |||||||||||||||||||||
(населенный пункт) | |||||||||||||||||||||
улица |
Строителей |
д. |
3А |
корп./ст. |
|
офис/кв. |
88 |
||||||||||||||
Контактный телефон: <3> |
(3499) 234567 |
факс |
|
||||||||||||||||||
Сайт/Электронная почта: |
Primer00@nadym.yanao.ru |
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта
культурного наследия (нужное отметить).
Наименование и (или) категория историко-культурного значения
объекта культурного наследия:
Святилище "Святой мыс Хэбидя сале", достопримечательное место | |||||||
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: Надымский район, в 15 км к западу от устья р. Надым, 8 км к востоку от п. Шуга | |||||||
Ямало-Ненецкий автономный округ | |||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||
| |||||||
(населенный пункт) | |||||||
улица |
|
д. |
|
корп./стр. |
|
офис/кв. |
|
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного
наследия, предполагаемые к проведению:
Проведение консервации объекта, в том числе противоаварийных работ по защите объекта |
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта
культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
Сидоров Сидор Сидорович |
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица) |
Адрес места нахождения:
Ямало-Ненецкий автономный округ | |||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||
населенный пункт: г. Надым | |||||||
улица |
Строителей |
д. |
3А |
корп./стр. |
|
офис/кв. |
88 |
Сведения о документах - основаниях возникновения права
собственности (законного владения) на объект культурного наследия:
Вид права |
Собственность |
Вид документа |
Свидетельство о государственной регистрации права |
Кадастровый номер (или условный номер) |
78-78-00/0000/2018-000 |
Дата выдачи |
21.11.2018 |
Номер государственной регистрации права |
89-89/002/300/2018-4262/1 |
Ответственный представитель: |
Петров Петр Петрович |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Контактный телефон: (включая код населенного пункта) |
(3499) 555555 |
Доверенность |
от 01.02.2019 N 25 |
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения
согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта
культурного наследия.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче
задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)
(нужное отметить - "V"):
V |
Приложение:
/---\ документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о
| | выдаче задания: Доверенность от 01.02.2019 N 25 на __ 1 ___ л.
\---/
__ по доверенности ______ _______________ __ Петров Петр Петрович _______
(должность) (подпись) (Ф.И.О. полностью)
МП <5>
--------------------------------
<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и
подписывается руководителем.
<2> Для физического лица.
<3> Включая код населенного пункта.
<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
<5> При наличии печати.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.