Приложение

Приложение
к Порядку
проведения конкурса
местных инициатив
(в редакции постановления
Администрации города Ноябрьска
от 16.05.2019 N П-354

                                 ЗАЯВКА

                  для участия в конкурсе местных инициатив

     1.    Наименование    местной    инициативы  (проекта  инициативного

бюджетирования) (далее - проект):

_________________________________________________________________________

                          (наименование проекта)

     2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

     (описание сути проблемы, ее негативных социально-экономических

_________________________________________________________________________

                           последствий, и т.д.)

     3. Мероприятия по реализации проекта:

                                                                Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание (наличие документации, локальных сметных расчетов, коммерческих предложений и т.п.)
	Итого

     4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

    (описание конкретных изменений в муниципальном образовании город

    Ноябрьск, к которым приведет реализация проекта, по возможности их

     количественная характеристика, динамика, необходимость дальнейшей

                     эксплуатации и содержания, и т.п.)

     5. Информация для оценки заявки:

     5.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта:

                                                                Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)	Описание (наличие согласия граждан, гарантийных писем организаций и т.п.)
	Бюджет муниципального образования город Ноябрьск
	Денежные поступления от граждан, общественных организаций
	Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
	Итого

     5.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

     5.2.1.    Прямые    благополучатели    проекта,    в  том  числе  их

количественный состав ___________________________________________________

                      (описание групп населения, которые регулярно будут

                        пользоваться результатами выполненного проекта

                        (например, в случае ремонта объекта физической

                              культуры и массового спорта, прямые

                       благополучатели - жители, регулярно посещающие эти

                                         учреждения))

     Число прямых благополучателей (человек):___________________________.

     5.3.  Участие населения, общественных организаций, юридических лиц и

индивидуальных  предпринимателей в определении проекта и содействие в его

реализации:

     5.3.1.   Число  лиц,  принявших  участие  в  определении  параметров

проекта:

_________________________________________________________________________

       (согласно протоколам предварительных собраний, результатам

                           анкетирования и т.д.)

     5.3.2.   Число  лиц,  принявших  участие  в  собрании  (общественном

обсуждении):_____________________________________________________________

               (согласно протоколу собрания (общественного обсуждения))

     5.3.3.  Количество юридических лиц, индивидуальных предпринимателей,

принявших участие в определении проекта ________________________________.

     5.4.  Использование средств массовой информации (далее - СМИ) и иных

способов информирования населения при реализации проекта:

     5.4.1.    Использовались  ли  СМИ  для  информирования  населения  в

процессе отбора и подготовки проекта - да/нет;

     если да, перечислите:_______________________________________________

     использование  специальных  информационных  досок/стендов  - да/нет;

     наличие  публикаций  в  газетах  -  да/нет;

     информация  по телевидению - да/нет;

     информация в интернете, социальных сетях - да/нет

     иное (расшифровать)________________________________________________.

                            (к заявке необходимо приложить документы

                           (публикации, фото и т.д.), подтверждающие

                         фактическое использование СМИ или иных способов

                         информирования населения при подготовке проекта)

     5.5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта:

________________________________________________________________________.

                             (дней, месяцев)

     6. Сведения об инициаторе инициативного бюджетирования:

     6.1. Руководитель инициатора инициативного бюджетирования:_________;

                                                                (Ф.И.О.)

     контактный телефон:________________________________________________;

     факс:_____________________; e-mail:________________________________;

     6.2.    Численность    лиц    являющихся  инициатором  инициативного

бюджетирования:________________________________________________(человек).

     7.  Фотоматериалы,  подтверждающие необходимость реализации проекта.

     Руководитель инициатора инициативного бюджетирования:

     ________________________________        ____________________

                (Ф.И.О.)                          (подпись)

     Почтовый адрес:

     контактный телефон:________________________________________________;

     факс:______________________________________________________________;

     e-mail:____________________________________________________________.