Приложение N 4. Заявление о внесении изменения в разрешение на строительство/реконструкцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                          кому:

                          _______________________________________________

                            (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                          от кого:

                          _______________________________________________

                           (застройщик (для физического лица - Ф.И.О.,

                          _______________________________________________

                            паспортные данные, почтовый адрес, телефон,

                                факс, адрес электронной почты; для

                           юридического лица - наименование организации,

                            ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                          руководителя, телефон, факс, адрес электронной

                                  почты, интернет-сайт, банковские

                           реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в разрешение на строительство/реконструкцию

                                         (нужное подчеркнуть)

в связи с продлением срока действия

N ___________________ от "___" ____________ 20 __ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                 (указать наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                                       (адрес)

_________________________________________________________________________

площадью ______________________ кв. м, кадастровый N ____________________

В связи с

_________________________________________________________________________

 (указать причину продления срока действия разрешения на строительство)

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

                   (нормативный срок продолжительности

                     строительства согласно проекту

                       организации строительства)

Приложение:

- ______________________________________________________________________;

- ______________________________________________________________________.

           (указываются наименования документов, количество

                    экземпляров, количество листов)

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу  (в  нужном  окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

__________________________ __________________ ___________________________

       (должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20 ____ г.

М.П.(при наличии печати)