Приложение N 2. Образец заполнения заявления о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
Управления культуры Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование проектной
документации на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации местного
(муниципального) значения, включенного в
единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской
Федерации, выявленного объекта
культурного наследия, включенного
в перечень выявленных объектов
культурного наследия"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

от _______________ 20 ___ г. N _____

                                  Начальнику Управления культуры

                                  Администрации муниципального

                                  образования Надымский район

                                  от Иванова Ивана Ивановича ____________

                                      (наименование юридического лица с

                                       указанием его организационно-

                                       правовой формы или фамилия, имя,

                                        отчество -для физического лица)

                                  Адрес (местонахождение) заявителя:

                                  ул. Набережная, д. 1, кв. 1 ___________

                                     (улица, дом, корпус, строение)

                                  г. Надым, ЯНАО, 629736 ________________

                                    (республика, область, район, город

                                     федерального значения, автономная

                                           область, край, индекс)

                                  rghrughbruh@nadym.yanao.ru ____________

                                       (адрес электронной почты <1>)

                                  8 (908) 1234567 _______________________

                                            (контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о согласовании проектной документации на проведение работ

    по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый

           государственный реестр объектов культурного наследия

     (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,

            или выявленного объекта культурного наследия <2>

     Прошу  согласовать  проектную  документацию  на  проведение работ по

сохранению    объекта   культурного  наследия  местного  (муниципального)

значения,    включенного    в   единый  государственный  реестр  объектов

культурного  наследия  (памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации (далее - реестр), или выявленного объекта культурного наследия:

Объект культурного наследия местного (муниципального) значения "Святилище

"Святой мыс Хэбидя сале" ________________________________________________

        (наименование и категория историко-культурного значения

                      объекта культурного наследия)

     Адрес    (местонахождение)  объекта  культурного  наследия  местного

(муниципального)  значения, включенного в реестр, или выявленного объекта

культурного наследия:

Надымский район, в 15 км к западу от устья реки Надым, 8 км к  востоку от

п. Шуга _________________________________________________________________

         (индекс, республика, область, район, город федерального

            значения, автономная область, край, город, улица,

                          дом, корпус/строение)

     Проектная  документация  на  проведение  работ по сохранению объекта

культурного  наследия  местного  (муниципального) значения, включенного в

реестр, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

Проектная документация на выполнение археологических полевых работ ______

                   (наименование проектной документации)

1. Акт государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия - в 1 экз. на эл. носителе; 2. Том 1. Исходно-разрешительная документация. Шифр: ПД/25-18-ИРД-1. в 2 экз. на 40 листах; 3. Том 2. Фотофиксация. Шифр: ПД/25-18-ФФ-2. в 2 экз. на 20 листах; 4. Далее перечисляется весь комплект документов. Название частей проектной документации должны совпадать с тем, что написано на титульном листе брошюры.

(состав проектной документации)

     Организация: Общество с ограниченной ответственностью "Салют" ______

                       (наименование, организационно-правовая форма

                       юридического лица (фамилия, имя, отчество -

                                  для физического лица)

     Адрес места нахождения  организации: ЯНАО,  г. Надым, ул. Заводская,

                                      (республика, область, район, город

д. 1 ____________________________________________________________________

    федерального значения, автономная область, край, город, улица,

                  дом, корпус/строение, офис/квартира)

     Сведения  о  лицензии  на  осуществление  деятельности по сохранению

объекта    культурного    наследия    местного  (муниципального)значения,

включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

Регистрационный номер	07654
Дата выдачи	23.02.2016

     Сведения  о  задании  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного  наследия  местного  (муниципального) значения, включенного в

реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

Регистрационный номер	01-52-2437/17
Дата выдачи	10.07.2017

     Ответственный представитель:

Иванов Иван Иванович ____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Контактный телефон:

8 (908) 1234567 _________________________________________________________

                            (включая код города)

     Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

     __ V _ выдать лично на руки <3>;

     _____ направить по почте;

     _____ направить на электронный адрес.

     Приложение <4>:

     -  проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

местного    (муниципального)    значения,    включенного  в  реестр,  или

выявленного объекта культурного наследия в 2 экз. на 60 л.;

     -  положительное заключение акта государственной историко-культурной

экспертизы  проектной  документации  по  сохранению  объекта  культурного

наследия  местного  (муниципального)  значения, включенного в реестр, или

выявленного объекта культурного наследия в 2 экз. на 3 л.

     ________________________ _______________     И.И. Иванов ___________

          (должность)            (подпись)   МП     (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------

     <1> При наличии.

     <2>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".