Приложение N 4. Анкета участника отбора

Приложение N 4
к Положению
о порядке отбора исполнителей для
осуществления деятельности по
перемещению задержанных транспортных
средств на специализированные
стоянки, их хранению и возврату на
территории города Губкинского

                                  Анкета

                             участника отбора

     1. Полное наименование;

     2. Сокращенное наименование;

     3. Юридический адрес;

     4.  Местонахождение  офиса (почтовый индекс, страна, область, город,

улица, дом, офис);

     5. Телефон;

     6. Телефакс;

     7. Адрес электронной почты;

     8. Сведения о государственной регистрации:

     Регистрирующий орган;

     Регистрационный номер;

     Дата регистрации;

     9. Идентификационный номер налогоплательщика;

     10. Код ОКОНХ;

     11. Код ОКПО;

     12. Основной вид деятельности;

     13. Собственность:

     а)  Российская:  процентов,  в том числе: государственная процентов,

муниципальная процентов, частная процентов;

     б) Иностранная: процентов;

     14. Численность работников чел.

     15. Банковские реквизиты;

     16. Настоящим сообщаю:

     О  наличии у участника отбора трудовых ресурсов, финансовых средств,

оборудования    и   других  материальных  возможностей,  необходимых  для

выполнения    договора   об  осуществлении  деятельности  по  перемещению

транспортных   средств,  задержанных  в  соответствии  со  статьей  27.13

Кодекса  Российской  Федерации  об  административных  правонарушениях, на

специализированные   стоянки,  их  хранению  и  возврату,  об  отсутствии

арестов,    наложенных  на  имущество  участника  отбора,  об  отсутствии

вынесенных    в  отношении  участника  отбора  государственными  органами

решений    о   приостановлении  деятельности,  об  отсутствии  решения  о

признании  участника  отбора  несостоятельным  (банкротом),  о  том,  что

участник отбора не находится в процессе ликвидации, реорганизации.

     17. Руководитель (индивидуальный предприниматель)

     ____________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

     Настоящим обязуюсь представить по требованию уполномоченного  органа

документы, подтверждающие достоверность данных сведений.

_______________________________ __________ ______________________________

(наименование участника отбора) (подпись)       (должность, Ф.И.О.

                                               уполномоченного лица

                                                 участника отбора)

     МП