Приложение N 3. Рекомендуемая форма заявления

Приложение N 3
к Административному регламенту

                      РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 Фамилия ________________________________

                                 Имя ____________________________________

                                 Отчество (при наличии) ________________,

                                 проживающий(ая) по адресу:

                                 Населенный пункт ______________________,

                                 Улица _________________________________,

                                 Дом _______, корп. ________, кв. _______

                                 Телефон ________________________________

                                заявление

     Прошу безвозмездно обеспечить моего подопечного ребенка ____________

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения

имуществом    для     ведения   традиционного   образа   жизни   коренных

малочисленных  народов  Севера  и  традиционного  хозяйствования в местах

традиционного    проживания  и  традиционной  хозяйственной  деятельности

коренных  малочисленных  народов  Севера  в соответствии с постановлением

Правительства  от  19.06.2017 N 614-П "Об утверждении Положения о порядке

предоставления  и  размере  дополнительных  гарантий социальной поддержки

детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лиц из числа

детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших

в  период обучения обоих родителей или единственного родителя" , а именно

40  шестами  для  чумов, одним зимним и одним летним (брезентовым) нюком,

одной  печью для чума, а также оленями в количестве 30 голов, в том числе

10 важенками (далее - имущество).

     Я, _________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен  (а)  на  обработку  управлением  опеки  и  попечительства  моих

персональных    данных,    и    персональных   данных  моего  подопечного

___________________________________________, т.е. на совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи 3 N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О

персональных  данных",  а  именно  -  совершение  действий  (операций)  с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

"____" _____________ 20 ___ г. ______________ /_________________________/

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.     _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления