Приложение N 4. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

Приложение N 4
к Административному регламенту

                           ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

                     РЕКОМЕНДУЕМОЙ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 Фамилия __ Сидоровой

                                 Имя __ Елены

                                 Отчество (при наличии) __ Павловны,

                                 проживающий(ая) по адресу:

                                 Населенный пункт __ г. Надым,

                                 Улица __ Зверева,

                                 Дом _ 1 _, корп. _________, кв. 5 ______

                                 Телефон __ 892212345678

                                заявление

     Прошу  безвозмездно  обеспечить  моего подопечного ребенка Анагуричи

Ирину Петровну, 27.08.1998 г.р., ________________________________________

              Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения

имуществом    для     ведения   традиционного   образа   жизни   коренных

малочисленных  народов  Севера  и  традиционного  хозяйствования в местах

традиционного    проживания  и  традиционной  хозяйственной  деятельности

коренных  малочисленных  народов  Севера  в соответствии с постановлением

Правительства  от  19.06.2017 N 614-П "Об утверждении Положения о порядке

предоставления  и  размере  дополнительных  гарантий социальной поддержки

детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лиц из числа

детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших

в  период обучения обоих родителей или единственного родителя",  а именно

40  шестами  для  чумов, одним зимним и одним летним (брезентовым) нюком,

одной  печью для чума, а также оленями в количестве 30 голов, в том числе

10 важенками (далее - имущество).

     Я, ___ Сидорова Елена Павловна _____________________________________

           Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя

согласен  (а)  на  обработку  управлением  опеки  и  попечительства  моих

персональных  данных, и персональных данных моего подопечного _ Анагуричи

Ирину  Петровну ___, т.е. на совершение действий, предусмотренных пунктом

3  части  1  статьи  3  N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных", а

именно  - совершение действий (операций) с персональными данными, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

"____" _____________ 20 ___ г. ______________ /_________________________/

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.     _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления