Приложение N 4. Форма заявления о внесении изменения в разрешение на строительство/реконструкцию на земельном участке

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 4 декабря 2019 г. N 1890

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"
(с изменениями от 8 февраля, 30 июня 2017 г., 17 апреля, 4 декабря 2019 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                             кому:

                             ____________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                             от кого:

                             ____________________________________________

                              (застройщик (для физического лица - Ф.И.О.,

                             ____________________________________________

                              паспортные данные, почтовый адрес, телефон,

                                  факс, адрес электронной почты; для

                            юридического лица - наименование организации,

                             ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                  руководителя, телефон, факс, адрес

                             электронной почты, интернет-сайт, банковские

                                    реквизиты (наименование банка,

                                            р/с, к/с, БИК))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство/реконструкцию

                                               (нужное подчеркнуть)

в связи с продлением срока действия

N ___________________ от "___" ____________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                 (указать наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                                        (адрес)

_________________________________________________________________________

площадью ______________________ кв. м, кадастровый N ____________________

     В связи с

_________________________________________________________________________

   (указать причину продления срока действия разрешения на строительство)

сроком на __________________________________________________ месяца (ев).

           (нормативный срок продолжительности строительства

              согласно проекту организации строительства)

     Приложение:

     - оригинал разрешения на строительство;

     - _________________________________________________________________;

     - _________________________________________________________________.

          (указываются наименования документов, количество экземпляров,

                             количество листов)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_____________________     _________________     ______________

     (должность)              (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _________ 20__ г.

МП (при наличии печати)