Приложение N 2. Форма заявления на получение субсидии на возмещение части затрат, связанных с производством хлеба, на территории муниципального округа Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидии
производителям хлеба на
возмещение части затрат,
связанных с производством хлеба,
на территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                  ___________________

                                                  (адресат заявления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            на получение субсидии на возмещение части затрат,

  связанных с производством хлеба, на территории муниципального округа

            Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа

от _____________________________________________________________________,

      (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

         Ф.И.О (отчество при наличии) индивидуального предпринимателя)

осуществляющего производство хлеба ______________________________________

                               (наименование сельских населенных пунктов)

и его последующую самостоятельную реализацию населению следующих сельских

населенных пунктов:_____________________________________________________.

                   (наименование сельских населенных пунктов с указанием

                                 торговой точки (при наличии))

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН/ОГРНИП ________________________________________________________

     Дата  государственной  регистрации  в качестве юридического лица или

индивидуального    предпринимателя,    номер  свидетельства  ЕГРЮЛ/ЕГРИП,

наименование    органа,    выдавшего    свидетельство  о  государственной

регистрации:____________________________________________________________.

     Дата, номер свидетельства о постановке на учет в  налоговом  органе:

________________________________________________________________________.

     В  соответствии с категориями, установленными статьей 4 Федерального

закона  от  24  июля  2007  года  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего

предпринимательства  в  Российской  Федерации",  указать принадлежность к

категории     субъектов    малого    и    среднего    предпринимательства

(микропредприятие, малое или среднее предприятие)_______________________.

     Юридический адрес:_________________________________________________.

     Руководитель    (Ф.И.О.  (отчество  при  наличии)  полностью,  номер

контактного телефона/факса, адрес электронной почты при наличии):________

________________________________________________________________________.

     Главный  бухгалтер  (Ф.И.О.  (отчество при наличии) полностью, номер

контактного телефона/факса, адрес электронной почты при наличии):________

________________________________________________________________________.

     Прошу  включить  в  реестр  производителей  хлеба  на  ______ год по

муниципальному округу Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Разрешительные    документы,    подтверждающие    деятельность    по

производству хлеба (с приложением копий)________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                 (наименование и организационно-правовая

                                форма юридического лица, Ф.И.О (отчество

                                       при наличии) индивидуального

                                             предпринимателя)

на день подачи заявления:

     не имеет:

     просроченной  задолженности  по  возврату в бюджет Надымского района

субсидий,    бюджетных   инвестиций,  предоставленных,  в  том  числе,  в

соответствии    с    иными    правовыми    актами,  и  иной  просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

бюджетом Надымского района;

     не находится:

     в  процессе  реорганизации,  ликвидации,  в отношении предприятия не

введена  процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке,

предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации  (заполняется в

отношении юридического лица);

     не прекратил:

     деятельность    в    качестве    индивидуального  предпринимателя  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  (заполняется в

отношении индивидуального предпринимателя).

     Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

     Наименование банка _________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     Иная дополнительная информация _____________________________________

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении, включая сбор, систематизацию, накопление и хранение.

     В  соответствии  с  установленным  порядком  к заявлению прилагаются

документы,    подтверждающие    информацию,  представленную  в  настоящем

заявлении на _____ листах.

     Плановый   расчет  доходов  и  расходов  по  производству  хлеба  на

планируемый период на _____ листах.

Руководитель организации                                     И.О. Фамилия

                                (подпись)          (отчество при наличии)

Главный бухгалтер                                            И.О. Фамилия

(при наличии)                   (подпись)          (отчество при наличии)

МП

(при наличии)