Приложение N 1. Заявка на участие в отборе для получения субсидии в целях возмещения недополученных доходов и (или) финансового обеспечения (возмещения) затрат в связи с предоставлением социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из
окружного бюджета поставщикам
социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков
социальных услуг в Ямало-Ненецком
автономном округе, но не участвуют
в выполнении государственного
задания (заказа)

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                На бланке поставщика социальных услуг

                                      В государственное казенное

                                      учреждение автономного округа

                                      "Центр социальных технологий

                                      Ямало-Ненецкого автономного округа"

                                ЗАЯВКА

      на участие в отборе для получения субсидии в целях возмещения

    недополученных доходов и (или) финансового обеспечения (возмещения)

            затрат в связи с предоставлением социальных услуг

_________________________________________________________________________

             (указывается полное наименование поставщика

               социальных услуг в соответствии с уставом)

     Прошу  принять  заявку  на участие в отборе для получения субсидии в

целях  возмещения  недополученных доходов и (или) финансового обеспечения

(возмещения)  затрат  в  связи  с  предоставлением  социальных  услуг,  в

соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидий  из окружного бюджета

поставщикам  социальных  услуг,  которые  включены  в  реестр поставщиков

социальных  услуг  в  Ямало-Ненецком автономном округе, но не участвуют в

выполнении государственного задания (заказа).

     Сообщаю, что ______________________________________________________:

                        (наименование поставщика социальных услуг)

     -  включен  в  реестр  поставщиков социальных услуг в Ямало-Ненецком

автономном    округе,    но   не  участвует  в  20__  году  в  выполнении

государственного задания (заказа) за счет средств окружного бюджета;

     -  предоставляет  социальные услуги следующим получателям социальных

услуг:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес места жительства	Номер и дата решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (номер и дата сертификата)
1	2	3	4	5
1.
2.

;

     -  гарантирует,  что  на  1  число месяца, предшествующего месяцу, в

котором проводится отбор соответствует следующим требованиям:

     не  находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в   форме  присоединения  к  юридическому  лицу,  являющемуся  участником

отбора,  другого  юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении  его не

введена  процедура  банкротства, деятельность поставщика социальных услуг

не    приостановлена    в    порядке,  предусмотренном  законодательством

Российской    Федерации,    а   поставщик  социальных  услуг,  являющийся

индивидуальным  предпринимателем,  не  прекратил  деятельность в качестве

индивидуального предпринимателя;

     не  получает и обязуется не получать средства из окружного бюджета в

соответствии  с  иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в

пункте    2.1   Порядка  предоставления  субсидий  из  окружного  бюджета

поставщикам  социальных  услуг,  которые  включены  в  реестр поставщиков

социальных  услуг  в  Ямало-Ненецком автономном округе, но не участвуют в

выполнении государственного задания (заказа);

     отсутствует   просроченная  задолженность  по  возврату  в  окружной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  в  том числе предоставленных в

соответствии   с  иными  правовыми  актами,  и  (или)  иная  просроченная

(неурегулированная)    задолженность  по  денежным  обязательствам  перед

окружным бюджетом;

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     в    реестре    дисквалифицированных   лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом,

об  индивидуальном предпринимателе - производителе товаров, работ, услуг,

являющихся участниками отбора.

     Подтверждаю  достоверность  сведений  и документов, представленных в

составе настоящей заявки.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет" персональных данных,

содержащихся    в    настоящей    заявке,    информации   об  организации

(индивидуальном  предпринимателе)  как  участнике  отбора,  о  подаваемой

заявке,  иной информации об организации (индивидуальном предпринимателе),

связанной с соответствующим отбором.

Реквизиты поставщика социальных услуг:

Место нахождения:

Банковские реквизиты:

ИНН/КПП

Р/сч.:

БИК:

Наименование банка:

ОКВЭД:

     Прилагаю документы:

     ___________________________________________________________;

     ___________________________________________________________;

     ___________________________________________________________;

     ___________________________________________________________.

Руководитель поставщика

социальных услуг

_____________________ _______________ ___________________________________

     (должность)         (подпись)                (Ф.И.О.)

МП

(при наличии)