Приложение. Заявка для участия в заседании Думы Надымского района

Приложение
к Регламенту
Думы Надымского района

                                 ЗАЯВКА

             для участия в заседании Думы Надымского района

Я, _____________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)

паспорт серия _________ номер __________ выдан __________________________

                                                  (кем и когда выдан)

"___" ________ ____ года, прошу допустить меня к участию в заседании Думы

Надымского района, которое состоится "___"___________ ____ года ____ час.

_____ мин. по адресу ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

Контактные данные гражданина:

телефон _________________________________________________________________

адрес для корреспонденции________________________________________________

электронная почта _______________________________________________________

Являюсь представителем*

________________________________________________________________________,

 (наименование организации (юридического лица), государственного органа,

         органа местного самоуправления, представителем которого

                            является гражданин)

Реквизиты доверенности* _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________

Подпись_____________

_________________________________________________________________________

*  Заполняется,   если   гражданин  является  представителем  организации

(юридического    лица),    государственного    органа,   органа  местного

самоуправления.