Приложение N 2. Заявление о перерасчете размера пенсии

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Установление, перерасчет
и выплата пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим муниципальные
должности муниципального
образования город Ноябрьск на
постоянной (штатной) основе"

       РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

                                    ______________________________________

                                       (указать ФИО должностного лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Контактный телефон (при наличии):________________________________

     3. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________

     4. Сведения об уполномоченном представителе: _______________________

                                   (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

            (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Наименование документа,  подтверждающего  полномочия  представителя:

_________________________________________________________________________

________________ серия (при наличии) _____________ N ___________________,

дата выдачи _____________ кем выдан ____________________________________.

     5. Прошу пересчитать размер пенсии за выслугу лет  в  соответствии с

Закон ЯНАО от 25.12.2008 N 123-ЗАО "О гарантиях осуществления  полномочий

депутата, выборного  должностного  лица  местного  самоуправления,  члена

выборного органа местного самоуправления,  члена  избирательной  комиссии

муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе" в связи  с

________________________________________.

     6. Прошу  доставлять  пенсию   за   выслугу  лет  через  организацию

федеральной почтовой связи ______________________________________________

                    (наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

                       (наименование и банковские реквизиты кредитной

                        организации, номер счета в этой организации)

		Дата		Подпись заявителя

К заявлению приложены документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

		Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
		по месту нахождения Уполномоченного органа;
		при личном приеме в МФЦ;
		почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
		на адрес электронной почты ___________________________;
		Региональный портал и/или Единый портал с момента реализации технической возможности.

                                   ___________________ (Подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись