Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Установление, перерасчет
и выплата пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим муниципальные
должности муниципального
образования город Ноябрьск на
постоянной (штатной) основе"

                     РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ

                                    _____________________________________

                                       (указать ФИО должностного лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Контактный телефон (при наличии):

_________________________________________________________________________

     3. Адрес электронной почты (при наличии):

_________________________________________________________________________

     4. Сведения об уполномоченном представителе:

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

            (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _______

серия (при наличии) ________ N ____________, дата выдачи ________________

кем выдан ______________________________________________________________.

     5. Прошу установить к моей пенсии __________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид пенсии: по старости, инвалидности, потере кормильца)

пенсию  за  выслугу  лет  в  соответствии   с   решением  Городской  Думы

муниципального  образования  город  Ноябрьск  от  19.10.2017  N 442-Д "Об

утверждении  Положения  о  порядке  предоставления гарантий осуществления

полномочий    лиц,   замещающих  муниципальные  должности  муниципального

образования город Ноябрьск".

Пенсию получаю в _____________________________________ с _______________.

                               (орган)

     6. Прошу   доставлять   пенсию  за  выслугу  лет  через  организацию

федеральной почтовой связи _______________________________________________

                     (наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ____________________________________________________

                        (наименование и банковские реквизиты кредитной

                          организации, номер счета в этой организации)

		Дата			Подпись заявителя
		К заявлению приложены документы:
		Перечень
		1.	4.
		2.	5.
		3.	6.

		Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
		по месту нахождения Уполномоченного органа;
		при личном приеме в МФЦ;
		почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
		на адрес электронной почты ___________________________;
		Региональный портал и/или Единый портал с момента реализации технической возможности.

     7.  Достоверность  представленных  сведений, указанных в заявлении о

предоставлении  пенсии за выслугу лет, подтверждаю. Об ответственности за

достоверность представленных сведений проинформирован (а).

     8.  Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих приостановление и

прекращение предоставления пенсии за выслугу лет.

     9.  Проинформирован  (а)  о том, что излишне предоставленная по вине

заявителя    пенсия  за  выслугу  лет  возвращается  им  добровольно  или

удерживается в судебном порядке.

                                 ____________________ (Подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись