Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Порядку использования
бюджетных ассигнований
резервного фонда
Администрации города
Ноябрьска

                                 ФОРМА

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт серии _______________________N __________________________________

выдан ___________________________________________________________________

________________дата выдачи "______"__________________ _______________г.,

свободно, своей волей и в  своем интересе, в  соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N  152-ФЗ "О персональных  данных", даю

согласие Администрации города Ноябрьска (Ямало-Ненецкий автономный округ,

г. Ноябрьск, ул. Ленина, д. 47) / управлению социальной  защиты населения

Администрации   города   Ноябрьска   (Ямало-Ненецкий   автономный  округ,

г. Ноябрьск,  ул. Ленина, д. 7)  (далее - Оператор) на  обработку  (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных: фамилии, имени, отчества/ даты рождения/  паспортных

данных/ места  жительства/  места  пребывания/  профессии/ места  работы/

сведений   о   доходах/   номеров  лицевых   счетов/   страхового  номера

индивидуального     лицевого     счета/     идентификационного     номера

налогоплательщика, а также иных данных, которые необходимы для  получения

единовременной  материальной  помощи  в   соответствии  с  постановлением

Администрации города Ноябрьска от ________________ N ____________________

"Об утверждении Порядка  использования бюджетных  ассигнований резервного

фонда Администрации города Ноябрьска".

     Я  предупрежден   (а),  что   обработка  моих   персональных  данных

осуществляется   с   использованием   бумажных   носителей   и    средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",   а   также   необходимых  правовых,

организационных  и   технических   мер,   обеспечивающих   их  защиту  от

неправомерного или  случайного  доступа к  ним,  уничтожения,  изменения,

блокирования, копирования,  предоставления,  распространения персональных

данных, а также от иных  неправомерных действий в  отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

             (срок, в течение которого действует согласие

                     субъекта персональных данных)

     Согласие может  быть  досрочно  отозвано  путем  подачи  письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я предупрежден (а),  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных  Оператор  вправе  продолжить обработку  персональных

данных без согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах 2-11

части 1 статьи 6 и части 2 статьи 10  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________    _____________    ________________________________

      (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)