Приложение N 2. Форма заявления о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Информация об изменениях:

Заголовок изменен. - Постановление Администрации города Ноябрьска от 4 декабря 2024 г. N 2250-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку предоставления разрешения
на осуществление земляных работ на
территории города Ноябрьска
(с изменениями от 4 декабря 2024 г.)

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

          О ПРОДЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                                       В_________________________________

                                          (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                                   образования)

                                       от________________________________

                                           (для заявителя юридического

                                            лица - полное наименование,

                                          организационно-правовая форма,

                                           сведения о государственной

                                         регистрации, место нахождения,

                                         контактная информация: телефон,

                                           эл. почта; для заявителя

                                        физического лица - фамилия, имя,

                                          отчество, паспортные данные,

                                        регистрация по месту жительства,

                                         адрес фактического проживания

                                                     телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  продлить  срок  действия разрешения на осуществление земляных

работ N__________ от "_____"______________20___г.

наименование объекта_____________________________________________________

                              (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта)__________________________________________

     В связи_____________________________________________________________

                 (указать причину продления срока действия разрешения

                            на осуществление земляных работ)

На срок до_______________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:_____________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов)

________________________ __________________  ____________________________

     (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

"__"________20__г.

М.П. (при наличии печати)