Приложение N 3. Форма заявления о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации города Ноябрьска от 4 декабря 2024 г. N 2250-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку
предоставления разрешения
на осуществление земляных работ
на территории города Ноябрьска
(с изменениями от 4 декабря 2024 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         О ЗАКРЫТИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                                       В ________________________________

                                          (наименование органа местного

                                         самоуправления города Ноябрьска)

                                       от _______________________________

                                        (для заявителя юридического лица

                                               - полное наименование,

                                          организационно-правовая форма,

                                            сведения о государственной

                                           регистрации, место нахождения,

                                          контактная информация: телефон,

                                             эл. почта; для заявителя

                                         физического лица - фамилия, имя,

                                           отчество, паспортные данные,

                                         регистрация по месту жительства,

                                           адрес фактического проживания

                                                      телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу подписать акт о завершении земляных и восстановительных  работ

в связи с окончанием производства земляных работ на объекте: ____________

_________________________________________________________________________

                       (указать наименование объекта)

     Адрес (местоположение) объекта: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

                       (наименование документа, количество листов,

                                 количество экземпляров)

___________________ ___________________ _________________________________

     (должность)         (подпись)       (Ф.И.О. (последнее при наличии))

"___" ________________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)