Приложение N 4. Разрешение на осуществление земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации города Ноябрьска от 4 декабря 2024 г. N 2250-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Порядку
предоставления разрешения
на осуществление земляных работ
на территории города Ноябрьска
(с изменениями от 4 декабря 2024 г.)

                           ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ

                    НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                          РАЗРЕШЕНИЕ N ______

                    НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

     Заказчик ___________________________________________________________

                        (наименование, адрес организации)

     Организация, выполняющая земляные работы (производитель работ) _____

_________________________________________________________________________

                     (наименование, адрес организации)

     Ответственное лицо за производство земляных работ __________________

_________________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     (N приказа о назначении ответственного лица и дата его выдачи)

     Телефон ответственного лица за производство земляных работ _________

     Виды и объемы выполняемых работ ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особые условия выполнения работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведение работ разрешено с "__"________ 20__ г. по "__"________ 20__ г.

_________________________________ ______________ ________________________

    (руководитель управления      (подпись, дата)         (Ф.И.О.)

архитектуры и градостроительства

 Администрации города Ноябрьска)

Проведение работ продлено "__"__________ 20__ г. по "__"_________ 20__ г.

_________________________________ ______________ ________________________

    (руководитель управления      (подпись, дата)         (Ф.И.О.)

архитектуры и градостроительства

 Администрации города Ноябрьска)

Производство работ закрыто "__"________ 20__ г.

_________________________________ ______________ ________________________

    (руководитель управления      (подпись, дата)         (Ф.И.О.)

архитектуры и градостроительства

 Администрации города Ноябрьска)