Приложение N 3. Заявка на финансирование государственной поддержки производителя хлеба

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии
производителям хлеба на возмещение
части затрат, связанных с производством
хлеба, на территории муниципального
округа Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                                ЗАЯВКА

              на финансирование государственной поддержки

                          производителя хлеба

_________________________________________________________________________

                   (наименование получателя субсидии)

_________________________________________________________________________

                               (период)

Основание для предоставления субсидии:___________________________________

                                              (N, дата соглашения)

Наименование затрат, подлежащих возмещению	Сумма затрат на производство хлеба, подлежащая возмещению по данным получателя субсидии, рублей	Сумма затрат на производство хлеба, подлежащая возмещению по данным уполномоченного органа, рублей
1	2	3

Руководитель    _____________ ___________________________________________

                  (подпись)              (Ф.И.О. расшифровать)

МП (при наличии)

Утверждено в сумме: _____________________________________________ рублей.

Руководитель уполномоченного органа

_____________________ ___________________________________________________

      (подпись)                        (расшифровка подписи)

МП