Приложение N 9. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено. - Постановление Администрации города Ноябрьска от 31 июля 2024 г. N 1401-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача разрешений на право
вырубки (сноса) зеленых насаждений"
(с изменениями от 31 июля 2024 г.)

                                 ФОРМА

                 Согласие субъекта персональных данных

                    на обработку персональных данных

     Субъект персональных данных, _______________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт (либо иной документ удостоверяющий личность) серии ______________

N _______________, выдан ________________________________________________

___________________________________ дата выдачи _____________________ г.,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в   случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных) _______

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт (либо иной документ удостоверяющий личность) серии ______________

N _______________, выдан ________________________________________________

___________________________________ дата выдачи _____________________ г.,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

             (реквизиты доверенности или иного документа,

               подтверждающего полномочия представителя)

свободно,   своей   волей   и   в   своем   интересе,  в  соответствии  с

требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",    даю   согласие  управлению  жилищно-коммунального  хозяйства,

транспорта,    энергетики    и    связи  Администрации  города  Ноябрьска

(Ямало-Ненецкий  автономный  округ, город Ноябрьск, улица Ленина, дом 47)

(далее  -  Оператор),  на  автоматизированную,  а также без использования

средств    автоматизации    обработку    (сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    предоставление    (передачу,    доступ)  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень персональных данных, категории персональных данных)

в целях ________________________________________________________________.

                    (цель обработки персональных данных)

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_________________________________________________________________________

         (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                         персональных данных)

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путем  подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

___________________ ____________________ ________________________________

       (дата)            (подпись)           (расшифровка подписи)