Приложение N 9. Форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 9. - Постановление Администрации города Ноябрьска Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 декабря 2023 г. N П-2398

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений муниципального
жилищного фонда коммерческого
использования"

               Форма согласия субъекта персональных данных

                      на обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________, проживающий (ая) по

адресу __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________, основной

документ, удостоверяющий личность (паспорт) _____________________________

                                                     (серия, номер,

________________________________________________________________________,

          дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

в лице моего представителя (если есть) __________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу ______________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, дата выдачи документа,

________________________________________________________________________,

                     наименование выдавшего органа)

действующего (ей) на основании __________________________________________

                                      (наименование документа,

________________________________________________________________________,

      подтверждающего полномочия представителя и его реквизиты)

свободно, своей волей и  в своем интересе, в  соответствии с требованиями

Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных", даю

согласие ________________________________________________________________

             (наименование оператора, получающего согласие субъекта

                             персональных данных)

(далее - Оператор),  на  автоматизированную, а  также  без  использования

средств   автоматизации    обработку   (сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    предоставление   (передачу,   доступ)    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) ___________________________________,

_________________________________________________________________________

(указать конкретное лицо, которому предоставляются персональные данные)

моих персональных данных ________________________________________________

                             (перечень персональных данных, категории

                                        персональных данных)

и персональных данных моих несовершеннолетних детей, иных лиц,

находящихся под опекой попечительством): ________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень персональных данных, категории персональных данных)

(Ф.И.О. несовершеннолетних детей)	Серия, номер паспорта/свидетельство о рождении, где, кем и когда выдано

в целях: _______________________________________________________________,

                      (цель обработки персональных данных)

     Я   предупрежден  (а),  что  обработка   моих  персональных   данных

осуществляется   с   использованием   бумажных    носителей   и   средств

вычислительной техники, с соблюдением   принципов   и   правил  обработки

персональных данных, предусмотренных Федеральным законом  от 27.07.2006 N

152-ФЗ   "О   персональных   данных",  а   также  необходимых   правовых,

организационных  и  технических   мер,   обеспечивающих   их   защиту  от

неправомерного или случайного  доступа  к  ним,  уничтожения,  изменения,

блокирования, копирования,  предоставления,  распространения персональных

данных,  а также от иных неправомерных действий в отношении  персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_________________________________________________________________________

    (срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных

                                  данных)

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано путем  подачи  письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я предупрежден  (а), что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных без согласия  при  наличии  оснований, указанных  в пунктах 2 - 11

части 1 статьи 6 и части 2 статьи 10  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________    ____________________    ____________________________

      (дата)               (подпись)            (расшифровка подписи)