Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Общественной палаты муниципального образования город Муравленко

Приложение N 2
к Положению
об Общественной палате
муниципального образования
город Муравленко

                                 АНКЕТА

       кандидата в члены Общественной палаты муниципального

                     образования город Муравленко

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

(если изменялось, указать когда и по какой причине)

5. Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________

_________________________________________________________________________

(паспорт (серия, номер, когда и кем выдан), либо документ,

заменяющий паспорт)

6. Адрес места жительства________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

населенный пункт,улица, N дома, квартиры)

7. Место работы__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность)

. Образование ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее. Наименование

учебного заведения. Обязательно указываются (при наличии) юридическое

 образование и ученая степень )

9. Наличие наград________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид, когда, кем и за что выданы)

10. Сведения о судимости (снятии судимости) _____________________________

11. Сведения  о  наличии  решения  суда  о признании  недееспособным  или

ограниченно дееспособным ________________________________________________

12.  Сведения   о  наличии  гражданства   другого  государства,  вида  на

жительство  или   иного   документа,  подтверждающего право на постоянное

проживание на территории иностранного государства

_________________________________________________________________________

________________              ________________       ____________________

    (дата)                       (подпись)          (расшифровка подписи)