Приложение N 1. Согласие на утверждение членом Общественной палаты муниципального образования город Муравленко

Приложение N 1
к Положению
об Общественной палате
муниципального образования
город Муравленко

                                      Главе города Муравленко

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                           (Ф.И.О., паспортные данные,

                                                 место жительства)

                                СОГЛАСИЕ

     Я,  __________________,  (ФИО)  даю  согласие  на  утверждение  меня

членом Общественной палаты муниципального образования город Муравленко.

     С  Положением  об  Общественной  палате  муниципального  образования

город  Муравленко, утвержденным решением Городской Думы города Муравленко

от 24 июня 2021 года N 92 (далее - Положение), ознакомлен (а).

     Подтверждаю,  что не подпадаю под ограничения, установленные статьей

8 и статьей 11 Положения.

     С  целью  обеспечения  участия в процедуре утверждения (определения)

нового    члена    Общественной    палаты    муниципального   образования

________________________  даю  согласие  на  обработку своих персональных

данных _________________________,    зарегистрированному    по    адресу:

__________________________,  в  том  числе  любое действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     - семейное, социальное положение;

     - сведения о профессии, образовании.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания и действует

бессрочно  до  момента  отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

________________         ________________          ______________________

     (дата)                  (подпись)             (расшифровка подписи)