Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных, разрешённых субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 2
к заявке
на участие в отборе

      Форма согласия на обработку персональных данных, разрешённых

           субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серии _____________ N ___________________ выдан _________________

_________________________________________________________________________

__________________________________, дата выдачи _____________________ г.,

свободно, своей волей и в своем интересе, в соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю

согласие управлению  социальной  защиты  населения  Администрации  города

Ноябрьска  (Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г. Ноябрьск,  ул. Ленина,

д. 7) (далее - Оператор) на  распространение  (передачу,  предоставление)

своих персональных данных посредством: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать сведения об информационных ресурсах оператора (адрес,

      состоящий из наименования протокола (http или https), сервера

_________________________________________________________________________

         (www), домена, имени каталога на сервере, и имя файла

        веб-страницы), посредством которых будут осуществляться

_________________________________________________________________________

        предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные

     действия с персональными данными субъекта персональных данных)

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать цель передачи персональных данных, поскольку

                   согласие должно быть предметным)

     Категории и  перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых

дается согласие:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограничен ному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных исключительно по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные
фамилия
имя
отчество (при наличии)
год рождения
месяц рождения
число месяца рождения
место рождения
адрес регистрации по паспорту
1... 2... 3...

     Примечание:    указанное    поле  заполняется  по  желанию  субъекта

персональных данных.

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  Оператором,  осуществляющим  обработку персональных данных,

исключительно  по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации

для        определённых       сотрудников,    либо    с    использованием

информационно-телекоммуникационных  сетей,  либо  без передачи полученных

персональных данных: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (вписать нужное)

     Примечание:    указанное    поле  заполняется  по  желанию  субъекта

персональных данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_____________________.

     Согласие    может    быть    досрочно  отозвано  посредством  подачи

письменного заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных   данных,  разрешённых  субъектом  персональных  данных  для

распространения,    Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

__________________  ___________________  ________________________________

      (дата)             (подпись)            (расшифровка подписи)

     В  случае  подачи  документов  представителем  заявителя, в согласии

требуется  указать  фамилию,  имя, отчество, адрес представителя субъекта

персональных  данных,  номер  основного  документа,  удостоверяющего  его

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе,  реквизиты  доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия  этого  представителя (при получении согласия от представителя

субъекта персональных данных).