Приложение N 1. Форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 1
к заявке
на участие в отборе

              Форма согласия субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

______________________, паспорт серии ____________ N ___________________,

выдан ___________________________________________________________________

____________________________, дата выдачи ___________________________ г.,

свободно, своей волей и в своем интересе, в соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю

согласие управлению  социальной  защиты  населения  Администрации  города

Ноябрьска  (Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г. Ноябрьск,  ул. Ленина,

д. 7) (далее - Оператор) и ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указать лицо, которому предоставляются персональные данные

                   (заполняется при необходимости))

на    автоматизированную,    а    также   без    использования    средств

автоматизации    обработку  (сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

предоставление  (передачу, доступ) обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение) следующих персональных данных: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (перечень персональных данных, категории персональных данных)

с целью  участия  в  отборе  на  предоставление  субсидий  на  возмещение

расходов  автотранспортным  предприятиям  (или  другим   физическим   или

юридическим лицам,    оказывающим    услуги   по   перевозке   пассажиров

транспортом общего пользования городского сообщения (кроме такси)).

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_________________________________________________________________________

         (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                          персональных данных)

     Согласие    может    быть    досрочно  отозвано  посредством  подачи

письменного заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия,  при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

__________________  ___________________  ________________________________

      (дата)             (подпись)            (расшифровка подписи)

     В  случае  подачи  документов  представителем  заявителя, в согласии

необходимо    указать    фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

представителя  субъекта  персональных  данных, номер основного документа,

удостоверяющего    его   личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты  доверенности  или  иного

документа,  подтверждающего полномочия этого представителя (при получении

согласия от представителя субъекта персональных данных).