Приложение N 3. Образец заполнения формы заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации Приуральского района от 27 декабря 2023 г. N 668

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"
(с изменениями от 5 мая 2022 г., 27 декабря 2023 г.)

                  Образец заполнения формы заявления

                         В территориальный (уполномоченный орган)

                         департамент жилищно-коммунального комплекса

                         Администрации Приуральского района

                         ________________________________________________

                         (указать наименование уполномоченного органа)

                         от *Иванова Ивана Ивановича

                         ________________________________________________

                         (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

                         паспорт серии 7496 номер 012345,

                         выдан 06.07.2015 г. Приуральским РОВД,

                         ЯНАО, Тюменской области

                         ________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                         ________________________________________________

                           (реквизиты документа, на основании которых

                                      представляет интересы)

                         ИНН N 12345678

                         ________________________________________________

                         (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

                         почтовый адрес:

                         с. Аксарка, ул. Нагорная 10, кв. 17

                         контактный телефон: 8 (34993) 22222

                         адрес электронной почты: И.И.И.@priuralye.com

                               Заявление

     Прошу  перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей площадью

25,5 кв. м,  находящееся  по  адресу:  629620,  ЯНАО, Приуральский район,

с. Аксарка, ул. Нагорная 10, кв. 17

в целях использования помещения в качестве: торгового помещения

                       (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) правоустанавливающие документы на переводимое помещение;

     2) проект переустройства перепланировки;

     3)    протокол    общего    собрания    собственников   помещений  в

многоквартирном  доме содержащий решение об их согласии на перевод жилого

помещения в нежилое помещение;

     4)  согласие собственников всех помещений примыкающих к переводимому

помещению на перевод жилого помещения в нежилое.

     5)__________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

X	в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (