Приложение N 4. Выписка из амбулаторной карты женской консультации для женщины и мужчины при бесплодном браке, при направлении в МКББ

Приложение N 4
к приказу
Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 16 мая 2016 г. N 734-п

     Форма

                                ВЫПИСКА

    из амбулаторной карты женской консультации для женщины и мужчины

               при бесплодном браке, при направлении в МКББ

                                 Женщина

(Медицинское учреждение, направляющее на обследование, код, наименование)

(ФИО, дата рождения)

(Адрес проживания, контактный телефон)

Место работы:

Должность:

Жалобы:

Аллергологический  анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Сифилис, туберкулез, гепатиты:

Перенесенные болезни:

Начало  половой жизни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция:

Предохраняла ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: Б-, А-, Р-, В-

Беременность по счету	Год	Особенности течения

Гинекологические заболевания:

Год	Заболевания	Лечение

Перенесенные гинекологические операции:

Год	Операция	Объем операции

Попытка ЭКО и ПЭ: - дата проведения

Результаты обследования в женской консультации

N п/п	Наименование обследования	Дата	Результат
1.	Определение антител к бледной трепонеме в крови (действителен 6 месяцев)
2.	Определение антител классов М и G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2, (действителен 6 месяцев)
3.	Определение антител классов М и G к антигену вирусного гепатита В и С (действителен 6 месяцев)
4.	Группа крови и резус-принадлежность
5.	Флюорография
7.	Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, холестерин, глюкоза)
8.	Общий анализ мочи
9.	Анализ мазка на флору и степень чистоты влагалища
10.	Цитологическое исследование мазков с шейки матки
11.	Заключение терапевта о состоянии здоровья, возможности проведения вспомогательных репродуктивных технологий и вынашивания беременности
12.	Другие анализы или обследования (если имеются)
Диагноз:

ФИО врача (дата, подпись)

Контактный тел. врача

Зав. женской консультацией (дата, подпись)

Направлена в МКББ по предварительной записи: дата _________, время

Печать лечебного учреждения

                               Мужчина

(МУ, направляющее на обследование, код, наименование)

(ФИО, дата рождения)

(Адрес проживания, контактный телефон)

Анамнез:

Урогенитальные инфекции

Туберкулез, венерические заболевания

Травмы

Варикоцеле

            Результаты обследования по месту жительства

N п/п	Наименование обследования	Дата	Результат
1.	Определение антител к бледной трепонеме в крови (действителен 6 месяцев)
2.	Определение антител классов М и G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2, (действителен 6 месяцев)
3.	Определение антител классов М и G антигену вирусного гепатита В и С (действителен 6 месяцев)
4.	Группа крови и резус-принадлежность
5.	Другие анализы или обследования (если имеются)
Диагноз:

ФИО врача (дата, подпись)

Контактный тел. врача

Зав. отделением (дата, подпись)

Направлен в МКББ по предварительной записи: дата __________, время

Печать лечебного учреждения