Приложение N 6. Выписка из амбулаторной карты межмуниципального кабинета по бесплодному браку (МКББ) для проведения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий в рамках Территориальной программы государственных гарантий ОМС

Приложение N 6
к приказу
Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 16 мая 2016 г. N 734-п

                   ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

         межмуниципального кабинета по бесплодному браку (МКББ)

   для проведения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий

    в рамках Территориальной программы государственных гарантий ОМС

           ________________________________________________

                (наименование медицинского учреждения)

Адрес учреждения: _______________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Тел: ____________________________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Пациентка _____________________ направляется для проведения процедуры ВРТ

в рамках территориальной программы государственных гарантий ОМС.

Жалобы: _________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ______________________________________________

Гемотран с фузий: _______________________________________________________

Наследственный анамнез: _________________________________________________

Сифилис, ВИЧ, туберкулез, гепатиты: _____________________________________

Перенесенные ранее и хронические соматические болезни: __________________

Рост - ___________,Вес - ______________, ИМТ - ________________

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: _______________

Перенесенные женские заболевания при половой жизни: _____________________

Менструальная функция: __________________________________________________

Половая функция.: _______________________________________________________

Репродуктивная функция: Б-, А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год	Операция, показания	Объем операции

Гистеросалъпингография:

Попытка ЭКО и ПЭ:

Дата проведения	Вид ВРТ	Количество полученных ооцитов	Количество полученных ооцитов	Результат процедуры

дата  проведения ...,  вид  ВРТ ..., количество  полученных  ооцитов ...,

количество перенесённых эмбрионов ..., результат процедуры ....

Данные обследования

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
СПИД
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

2. Группа крови, резус фактор: дата анализа

3. Клинический анализ крови:

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Гематокрит
Тромбоциты
Лейкоциты
СОЭ

4. Биохимический анализ крови:

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
ACT
АЛТ
мочевина
креатинин
холестерин

5. Коагулограмма:

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
MHO
протромбиновый индекс
Протромбиновое время
АЧТВ
Фибриноген

6. Гормональное обследование (на 2 - 5 день цикла): дата анализа

Гормоны	Показатели	Норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
Пролактин
ТТГ
"СТ4
АМГ

7. ПЦР анализ на ЗППП:

Инфекция	Результат
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma Urealyticum
Ureaplasma Parvum)
Mycoplasma Genitalium
Mycoplasma Hominis
Цитомегаловирус
Вирус простого герпеса 1, 2

8. Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа

Инфекции	IgM	IgG, единицы измерения
Краснуха
Вирус простого герпеса 1
Вирус простого герпеса 2

9. Мазок на флору:

Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки
Трихомонады
Флора

10. Мазок на онкоцитологию:

11. УЗИ органов  малого таза на 2 - 5 день цикла  (с подсчетом антральных

фолликулов):

12. ФЛГ:

14. Консультация  терапевта   (при  наличии   хронического  заболевания -

врачебная  комиссия  с  участием  профильного  специалиста)  о  состоянии

соматического   здоровья,   возможности   проведения  ВРТ  и  вынашивания

беременности:

15. УЗИ молочных желез у женщин до 35 лет или маммография (возраст 35 лет

и старше), дата проведения:

16. Консультация  эндокринолога и УЗИ  щитовидной железы (по показаниям -

при выявлении эндокринных нарушений):

17. Консультация  генетика,  кариотипирование - (после  неудачной попытки

ВРТ, при наличии наследственных заболеваний и врожденных пороков развития

в семье, две и более потери беременности):

Муж: Ф.И.О.                              возраст:

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
СПИД
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

2. Группа крови, резус фактор: дата анализа

3. Спермограмма.

Спермограмма (ВОЗ 5-е издание) Дата;
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры		Норма
Воздержание		3 - 7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл		> 15 млн/мл
Время разжижения		< 60 мин	Кол-во сперматозоидов в эякуляте		> 39 млн
Объем эякулята		> 1,5 мл	Общая подвижность сперматозоидов, %		> 40%
Вязкость		N	сперматозоидов с прогрессивным движением,%		> 32%
Цвет		серо-молоч.	с непрогрессивной движением, %
РН		7,2 - 8,0
Агглютинация		нет	неподвижных, %
Лейкоциты		<1 млн/мл	Сперматозоиды с нормальной морфологией		> 4%

4. ПЦР анализ на ЗППП:

	Инфекция	Результат
	Chlamydia trachomatis
	Ureaplasma Urealyticum
	Ureaplasma Parvum)
	Mycoplasma Genitalium
	Mycoplasma Hominis
	Цитомегаловирус
	Вирус простого герпеса 1, 2

5. Анализ мазка из уретры:

6. Заключение андролога:

Диагноз:

Лечащий врач ___________________________________

Зав. отделением ________________________________

Печать лечебного учреждения

Дата ________________ 20__ г.

Данные по исходам процедуры ВРТ

N п/п	Ф.И.О. пациентки	Дата рождения	Адрес	Телефон	Дата проведения ВРТ	Исход процедуры

Примечание:

В исходах процедуры указать:

1. Несостоявшийся выкидыш

2. Самопроизвольный выкидыш

3. Внематочная беременность

4. Преждевременные роды

5. Срочные роды.