Приложение N 8. Сведения о материальном статусе семьи

Приложение N 8
к постановлению
Администрации
Полевского городского округа
от 25 мая 2016 г. N 183-ПА

ФОРМА

                 СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ СТАТУСЕ СЕМЬИ

     Я, _________________________________________________________________

настоящим подтверждаю, что доходы моей семьи, состоящей из _____ человек,

за период с _________ 20__ г. по __________ 20__ г. получены из следующих

источников:

N п/п	Вид полученного дохода	Доход	Места получения доходов
1	Доходы от трудовой и предпринимательской деятельности, в том числе денежное довольствие, материальная помощь
2	Пенсии, все виды доплат к пенсиям, дополнительное материальное обеспечение
3	Стипендии
4	Выплаты по линии службы занятости
5	Пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; пособие по уходу за ребенком до 3 лет
6	Пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту
7	Пособия и компенсационные выплаты супругам военнослужащих и сотрудников ОВД
8	Страховые выплаты по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве
9	Ежемесячное пособие на ребенка
10	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, транспортных средств, средств переработки и хранения продуктов
11	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
12	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с ГК РФ
13	Доходы по акциям и др. доходы от участия в управлении собственностью организации
14	Авторское вознаграждение
15	Алименты, получаемые членами семьи
16	Проценты по банковским вкладам
17	Наследуемые и подаренные денежные средства

Недвижимое имущество:	Транспортные средства:
земельный участок	автомобили:
зем. наделы для ведения фермерского хозяйства
жилые дома	мототранспортные средства:
квартиры
дачи	сельскохозяйственная техника:
гаражи
иное недвиж. имущество	иные транспортные средства:

     С  порядком  учета  доходов  при  расчете  среднедушевого дохода для

получения  государственной  социальной  помощи  ознакомлен(а),  все  виды

дохода указал(а).

     Обязуюсь  в  течение  одного месяца известить уполномоченный орган о

наступлении событий:

     а) изменения места постоянного жительства получателя субсидии;

     б)   изменения  основания  проживания,  состава  семьи,  гражданства

получателя  субсидии  и  (или)  членов его семьи, материального положения

получателя  субсидии  и  (или)  членов  его  семьи  (если  эти  изменения

повлекли утрату права на получение субсидии).

__________________ 20___ г. ____________ ________________________________

                              (подпись)        (ФИО расшифровка)