Приложение N 4. Форма карты экспертной оценки смерти ребенка в возрасте до 1 года

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 27 мая 2016 г. N 845-п

                               ФОРМА

      карты экспертной оценки смерти ребенка в возрасте до 1 года

1. Район, город, больница _______________________________________________

2. Фамилия, имя ребенка _________________________________________________

3. Домашний адрес ребенка _______________________________________________

4. Место смерти: а) роддом; б) стационар (указать ЛПУ) __________________

в) на дому; г) другие места (указать) ___________________________________

5. Диагноз окончательный клинический (указать):

Основное   заболевание    (простой     или     комбинированный   вариант)

_________________________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Диагноз патологоанатомический (с указанием кода МКБ-10)

Основное   заболевание    (простой     или     комбинированный   вариант)

_________________________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основная причина смерти _________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Информация об умершем ребенке:

Дата рождения ________________________ Дата смерти ______________________

Возраст в момент смерти (с точностью до дней) ___________________________

8. Информация о семье:

полная ___________________________ неполная _____________________________

          (есть мать и отец)                 (кто из родителей, указать)

бытовые условия семьи: хорошие, удовлетворительные, плохие ______________

характер семьи (социально благополучная/неблагополучная _________________

указать факторы социального неблагополучия) _____________________________

число членов семьи ________, в т.ч. детей (вместе с умершим) ____________

сколько детей в семье умерло до этого случая ____________________________

причины _________________________________________________________________

Хронические и наследственные заболевания матери _________________________

_________________________________________________________________________

Хронические и наследственные заболевания отца ___________________________

_________________________________________________________________________

9. Акушерско-гинекологический анамнез:

Порядковый номер настоящей беременности ____________ родов ______________

Беременности/исходы	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Медицинский аборт
Самопроизв. выкидыш
Антенатальная гибель плода, мертворождение
Роды

10. Течение настоящей беременности:

На учете в женской консультации: до 12 нед. ________ 12 - 22 нед. _______

более 22 нед. ____________ не наблюдалась _______________________________

Консультации  в  ГБУЗ  СО  "КДЦ  ОЗМР"  (сроки   и   заключения,  в  т.ч.

пренатального консилиума) _______________________________________________

Ультразвуковой скрининг при беременности, результаты:

Срок беременности	Результаты УЗИ	ЛПУ

Осложнения данной беременности (указать конкретный срок)

в 1 триместре ___________________________________________________________

во 2 триместре __________________________________________________________

в 3 триместре ___________________________________________________________

Обострение хронических заболеваний(срок, какие, лечение в стационаре) ___

_________________________________________________________________________

Острые заболевания (срок, какие, лечение в стационаре) __________________

_________________________________________________________________________

Угрозы прерывания беременности(срок, лечение в стационаре) ______________

_________________________________________________________________________

Многоплодие (срок) ______________________________________________________

Прием лекарственных препаратов во время беременности (сроки, препараты) _

_________________________________________________________________________

Другие причины стационарного лечения(сроки, диагнозы) ___________________

_________________________________________________________________________

11. Интранатальный период:

Срок гестации на момент родов ___________________________________________

Особенности течения родов: слабость/дискоординация  родовой деятельности,

быстрые/стремительные роды ______________________________________________

длительный безводный период (указать длительность) ______________________

отслойка плаценты _______________________________________________________

положение  и  предлежание  плода (затылочное, тазовое, поперечное, косое)

_____________ кесарево

сечение: плановое, экстренное ___________________________________________

акушерские щипцы (полостные, выходные), вакуум-экстракция _______________

другие пособия в родах __________________________________________________

осложнения (выпадение пуповины, мелких частей плода и т.п.) _____________

обвитие пуповиной (какое) _______________________________________________

антенатальная стероидная профилактика при преждевременных родах _________

Гистология плаценты _____________________________________________________

12. Основные сведения о новорожденном:

Оценка по шкале Апгар на 1 мин. _______________ на 5 мин. _______________

Первичная и реанимационная помощь (объем, методы) _______________________

_________________________________________________________________________

Масса тела при рождении, длина, окружность головы и грудной клетки ______

_________________________________________________________________________

Выписан из роддома на участок на ______ сутки жизни с диагнозом: ________

Переведен из роддома на ______ сутки жизни в (указать ЛПУ) ______________

с диагнозом: ____________________________________________________________

13.   Маршрут   ребенка   (после   выписки   или  перевода  из  роддома с

указанием