Приложение N 2. Форма экстренного извещения на случай смерти ребенка в возрасте от 0 до 17 лет

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 27 мая 2016 г. N 845-п

                               ФОРМА

           экстренного извещения на случай смерти ребенка

                      в возрасте от 0 до 17 лет

Наименование медицинской организации, название муниципального образования

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Ф.И.О. матери на период беременности и родов ____________________________

Наименование    медицинской   организации   на   период   наблюдения   по

беременности: ___________________________________________________________

Результаты  УЗ-скрининга  беременной,  срок   установления,   тип  порока

_________________________________________________________________________

Дата рождения, время рождения ___________________________________________

Масса при рождении ________________________________ (для детей до 1 года)

Срок гестации на момент родов (для детей до 1 года) _____________________

По признаку доношенности: доношенный, недоношенный (подчеркнуть для детей

до 1 года).

Место рождения (наименование медицинской организации) ___________________

Группа учреждений (I, II, IIIA, IIIB) (подчеркнуть)

Дата смерти, время смерти _______________________________________________

Место смерти ________________________________ (стационар, на дому, другое

место _______________________________________ (расшифровать)).

В   случае   смерти   ребенка   в  стационаре  (наименование  медицинской

организации _____________________________________________________________

отделение __________________________, уровень оказания медицинской помощи

I, II, III (подчеркнуть)

указать:

Дату _______, время _______ поступления в стационар;

Дату _______, время _______ смерти

Досуточная летальность: (да, нет) (подчеркнуть)

Место постоянного жительства ____________________________________________

Окончательный  клинический  диагноз:  Шифр  МКБ-10,  полная  формулировка

диагноза в соответствии с клинической классификацией ____________________

_________________________________________________________________________

Предварительный,            окончательный           патологоанатомический

(судебно-медицинский)   диагноз (подчеркнуть),    указать   шифр  МКБ  по

медицинскому   свидетельству  о  смерти  (перинатальной  смерти),  полная

формулировка патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование учреждения (отделения), производившего патологоанатомическое

(судебно-медицинское) исследование трупа ребенка ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В     случае     смерти     ребенка     от   травм,  отравлений,  указать

обстоятельства, при которых они произошли (подчеркнуть):

транспортная      травма;     ожог     (кроме     пожара);     осложнения

терапевтических    "хирургических    вмешательств;  травма  в  результате

падения;  утопления, смерть в результате пожара; суицид; убийство; другие

травмы  (электротравма,  переохлаждение,  перегревание и др.); отравления

средствами,    медикаментами   и  биологическими  веществами;  отравления

веществами немедикаментозного назначения.

Дата передачи информации ________________________________________________

Ф.И.О. (полностью),  контактный  телефон (адрес E-mail), должность) лица,

ответственного за предоставление информации: ____________________________

_________________________________________________________________________