Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 17 марта 2016 г. N 354-п "Об организации направления пациентов на позитронно-эмиссионную томографию на территории Свердловской области" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 2. Форма направления на позитронно-эмиссионную томографию
Приложение N 2. Форма направления на позитронно-эмиссионную томографию
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 17 марта 2016 г. N 354-п
Форма
Направление на позитронно-эмиссионную томографию
Направление N _________
Медицинская организация, куда направляется пациент:
Ф.И.О. пациента
_________________________________________________________________________
Дата рождения
_________________________________________________________________________
Место жительства
_________________________________________________________________________
Предварительный диагноз по TNM, (если применимо)
_________________________________________________________________________
Код по МКБ-10
_________________________________________________________________________
Дата направления на исследование
_________________________________________________________________________
Медицинская организация, выдавшая направление
_________________________________________________________________________
Анамнез
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные инструментальных методов исследования (**)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Цель исследования: первичное обследование/ контрольное обследование
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
Обоснование
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись и печать врача, выдавшего направление:
_________________________________________________________________________