Приложение

К постановлению
администрации
городского округа Верхняя Пышма
от 31.05.2016 N 689

Приложение N 1
к Регламенту

                                  Председателю межведомственной комиссии

                                  администрации городского округа

                                  Верхняя Пышма

                                  _______________________________________

                                         (Ф.И.О. должностного лица)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  (указать статус заявителя - собственник

                                          помещения, наниматель)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                            (паспортные данные)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (адрес проживания и регистрации)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести оценку соответствия помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

требованиям,  установленным  в  Положении  о  признании  помещения  жилым

помещением,   жилого    помещения    непригодным    для    проживания   и

многоквартирного  дома   аварийным   и  подлежащим  сносу,   утвержденном

постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47.

     К заявлению прилагаются:

     1. Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. План жилого помещения с его техническим паспортом по состоянию на

"____" ________________ г. ;

     3. Проект  реконструкции  нежилого  помещения  (для  признания его в

дальнейшем жилым помещением) N __________ на __________ лист ___;

     4.    Заключение    специализированной    организации,   проводившей

обследование  многоквартирного  дома  от  "____"  ________________  г.  N

_______ на _______ лист ___;

     5.  Заключение  проектно-изыскательской  организации  по результатам

обследования    элементов    ограждающих  и  несущих  конструкций  жилого

помещения от "____" ________________ г. N _______ на _______ лист ___;

     6.    Согласие  на  обработку  персональных  данных  всех  совместно

проживающих членов семьи;

     7.    Заявления,  письма,  жалобы  граждан  на  неудовлетворительные

условия проживания (по усмотрению заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ ________________________

      (дата)               (подпись)