Приложение 6. Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)

Приложение 6
к формам плана-задания
на проведение МЭЭ/ЭКМП
и данных о результатах контроля
(в том числе повторного)

                       Экспертное заключение

           (протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование, код проверяющей организации

Медицинская карта (амбул./стац.) больного N _____________________________

Ф.И.О. и код лечащего врача _____________________________________________

N полиса обязательного медицинского страхования _________________ Пол ___

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес застрахованного лица ______________________________________________

Наименование и код медицинской организации ______________________________

Счет N _______ от "__" ___________________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего __________ Стоимость всего ______ руб.

отделение ____________ с ___________ по _______________, к/д ___________;

отделение ____________ с ___________ по _______________, к/д ___________;

отделение ____________ с ___________ по _______________, к/д ___________;

Эксперт качества медицинской помощи, Ф.И.О., код _______

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "_" _____ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение.

Результат лечения: смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на

госпитализацию (куда), другое

Операция _________________, дата "__" ______________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной ________________________________________________________________

осложнение ______________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический: __________________________________________

основной ________________________________________________________________

осложнение ______________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос,  физикальное  обследование,  лабораторные и

инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).

_________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

_________________________________________________________________________

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки) основной

осложнение ______________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

_________________________________________________________________________

III. ЛЕЧЕНИЕ  (хирургическое,  в т.ч.  родовспоможение,  медикаментозное,

прочие виды и способы лечения) __________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

_________________________________________________________________________

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ  (обоснованность  поступления,  длительности лечения,

перевод, содержание рекомендаций)

_________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

_________________________________________________________________________

Представитель

медицинской организации _____________ ___________________________________

                          (должность) (подпись, Ф.И.О., дата подписания)

Эксперт качества

медицинской помощи:     _________________________________________________

М.П.                           (подпись, Ф.И.О., дата подписания)