Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к формам плана-задания
на проведение МЭЭ/ЭКМП
и данных о результатах контроля
(в том числе повторного)
Акт медико-экономического контроля
N акта дата акта
N акта дата документа - основания для удержания
Первичный (1)/Повторный (2)
Исполнитель МЭК
Медицинская организация
Плательщик (СМО, ТФОМС)
Номер и дата счета
Отчетный период
|
предоставлено к оплате |
отказано в оплате |
оплатить |
||||||||||
кол-во |
сумма, базовый тариф (руб.) |
сумма на содержание (руб.) |
Сумма итого (руб.) |
кол-во |
сумма, базовый тариф (руб.) |
сумма на содержание (руб.) |
Сумма итого (руб.) |
кол-во |
сумма, базовый тариф (руб.) |
сумма на содержание (руб.) |
Сумма итого (руб.) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стационар |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дневной стационар |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СМП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнитель подпись __________ расшифровка подписи ______________________
Руководитель СМО/ТФОМС подпись _______ расшифровка подписи ______________
М.П.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося
с Актом
_________________________________________________________________________
Дата __ ________________
Должность, подпись руководителя страховой медицинской организации,
ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)
_________________________________________________________________________
Дата __ ________________
Табличная форма акта медико-экономического контроля
N акта дата акта
N акта дата документа - основания для удержания
Первичный (1)/Повторный (2)
Исполнитель МЭК Медицинская организация
Плательщик (СМО, ТФОМС)
Номер и дата счета Отчетный период
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) | ||||||||
N п/п в реестре |
Условия оказания МП |
N полиса ОМС |
Код по МКБ-10 |
Дата начала лечения |
Дата окончания лечения |
Код дефекта/ нарушения |
Расшифровка кода дефекта/ нарушения |
Сумма неоплаты (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по акту на сумму: |
|
|||||||
в т.ч. по коду дефекта/нарушения: |
|
Исполнитель подпись __________ расшифровка подписи ______________________
Руководитель СМО/ТФОМС подпись _______ расшифровка подписи ______________
М.П.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося
с Актом
_________________________________________________________________________
Дата __ ________________
Должность, подпись руководителя страховой медицинской организации,
ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)
_________________________________________________________________________
Дата __ ________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.