Приложение 3. Алгоритм организации проведения этапов контроля (в т.ч. повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 3
к приказу
ТФОМС
от 3 июня 2016 г. N 235

Алгоритм
организации проведения этапов контроля (в т.ч. повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Этап МЭК (первичный, повторный)

1. После проверок ФЛК и загрузки реестра в БД ТФОМС проводится первичный МЭК реестров счетов. На основании критериев, позиции, не соответствующие им, отклоняются от оплаты с оформлением первичного акта МЭК по установленной форме. Поводы, применяемые для отклонения позиций реестра счета от оплаты по результатам МЭК, в последующем могут использоваться на этапе ФЛК, за исключением поводов МЭК, требующих документального оформления актами. Сумма к оплате уменьшается на сумму к возмещению, отклоненную от оплаты по результатам первичного МЭК. На каждый счет на оплату медицинской помощи оформляется отдельный акт МЭК.

2. Условия проведения:

- выборка производится по рекомендуемым приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭК;

- допускается повторное предъявление МО случаев (при наличии в БД ТФОМС соответствующего признака) в срок, определенный регламентом взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области;

1) СМО (в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и приказом ФОМС N 230) по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период:

2) ТФОМС проводит МЭК, если ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII приказа ФОМС 230, в период исполнения ТФОМС функции страховщика при уходе СМО со страхового поля) по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период.

3. Повторный МЭК проводится СМО или ТФОМС (по инициативе СМО, ТФОМС, МО) по оплаченным реестрам счетов и оформляется актом повторного МЭК по установленной форме. Сумма, отклоненная от оплаты по результатам повторного МЭК, уменьшает сумму к возмещению, оплаченную по счету. На каждый счет на оплату медицинской помощи, подвергнутый повторному МЭК, оформляется отдельный акт МЭК.

4. Условия проведения повторного МЭК СМО:

в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и приказом ФОМС N 230) по оплаченным СМО случаям лечения за отчетный период. Условия проведения:

- проведение контроля должно быть обязательно согласовано с ТФОМС;

- выборка производится по рекомендуемым приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭК;

- в выборку не включаются случаи, отклоненные СМО от оплаты по результатам первичного МЭК. Объемы МЭЭ, ЭКМП, проведенной СМО по данным случаям (но не загруженные в БД ТФОМС) не учитываются в объеме проведенного СМО контроля;

- Условия проведения повторного МЭК ТФОМС (в рамках контроля за деятельностью МО и СМО п. 38 приказа ФОМС N 230), в т.ч. в рамках проверок КРУ в соответствии с приказом ФОМС N 73) по оплаченным СМО случаям лечения за отчетный период.:

- проводится на основании распорядительного документа ТФОМС не реже 1 раза в квартал;

- выборка производится по рекомендуемым приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭК;

- в выборку не включаются случаи, ранее отклоненные СМО от оплаты на МЭК, а также имеющие отметку в БД ТФОМС о проведении СМО МЭЭ, ЭКМП;

- повторное предъявление МО случаев, отклоненных от оплаты по результатам повторного МЭК ТФОМС, не допускается;

- после проведения ТФОМС повторного МЭК в БД ТФОМС ставится отметка, препятствующая последующей загрузке результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП СМО по данным случаям. Объемы МЭЭ, ЭКМП, проведенной СМО по данным случаям (но не загруженные в БД ТФОМС) не учитываются в объеме проведенного СМО контроля.

Этап МЭЭ (первичная, повторная)

2. Первичная МЭЭ проводится на основании задания, которое формируется из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период после проведения первичного МЭК. Случаи, отклоненные от оплаты по результатам МЭК, могут быть отобраны для МЭЭ только после повторного предъявления и принятия их к оплате. Случаи в задание на проведение МЭЭ включаются на основании поводов для отбора случаев МЭЭ по рекомендуемым приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭЭ.

В выборку в обязательном порядке в 100% включаются случаи, отобранные по поводам для целевой МЭЭ в соответствии с приказом ФОМС N 230.

Формирование выборки производится на основании поводов для плановой МЭЭ:

1) в первую очередь осуществляется отбор по тематическим признакам:

- при наличии задачи, установленной приказом ТФОМС. При отсутствии данной задачи в перечне поводов для экспертизы выбирается повод "тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков", в дальнейшем может быть сформирован новый повод в соответствии с задачей;

- тематические признаки, требующие экспертного контроля на постоянной основе;

- при необходимости отбора случаев вне зависимости от предустановленных поводов выбирается повод "тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков";

2) при недостаточном количестве случаев, отобранных по тематическим признакам, в выборку включаются случаи, отобранные методом случайной выборки (повод "случайная выборка").

Условия проведения первичной МЭЭ:

1) СМО (в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и приказом ФОМС N 230):

- объем выборки определяется п. 14 и 17. приказа ФОМС N 230;

2) ТФОМС, если:

- ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII приказа ФОМС 230, в период исполнения ТФОМС функции страховщика при уходе СМО со страхового поля) - по случаям, принятым от МО к оплате в отчетный период. Объем выборки определяется п. 14 и 17. приказа ФОМС N 230;

- в рамках проверок КРУ в соответствии с приказом ФОМС N 73 (по соответствующим поводам проведения МЭЭ) в рамках контроля за деятельностью МО и СМО, в соответствии с п. 38. приказа ФОМС N 23) - по оплаченным СМО случаям за отчетный период за исключением случаев, отклоненных СМО и/или ТФОМС от оплаты по МЭК (первичному и повторному), а также случаев, имеющих в БД ТФОМС отметку о проведении СМО МЭЭ, ЭКМП. После отбора случая для проведения первичной МЭЭ внесение в БД ТФОМС результатов экспертизы, проведенной СМО по этому же случаю, не возможно.

Проведение первичной МЭЭ в рамках проверок КРУ проводится на основании распорядительного документа ТФОМС о проверке МО, СМО.

Результаты первичной МЭЭ оформляются актами по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая лечения.

3. Повторная МЭЭ (реэкспертиза МЭЭ) проводится ТФОМС в соответствии с разделами VI и XI приказа ФОМС N 230:

- по протоколам разногласий от МО;

- в порядке контроля за деятельностью СМО (п. 38 приказа ФОМС N 230) путем проведения реэкспертизы.

Задание на проведение повторной МЭЭ формируется:

1) в порядке рассмотрения протоколов разногласий от МО - по персональным данным пациента;

2) в порядке контроля за деятельностью СМО - в соответствии с рекомендуемыми приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводами для проведения повторной МЭЭ из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период, имеющих отметку в БД ТФОМС о проведении СМО первичной МЭЭ, в т.ч. с произведенными фактическими удержаниями при наличии выявленных нарушений.

Результаты повторной МЭЭ (реэкспертизы) оформляются актами реэкспертизы по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая лечения.

4. Первичная ЭКМП проводится на основании задания, которое формируется из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период. В выборку не включаются случаи, отклоненные от оплаты по МЭК, загруженные в БД с отметкой о проведенной МЭЭ (за исключением случаев перевода на ЭКМП после МЭЭ при условии не предъявления кода дефекта по результатам МЭЭ, причем перевод с ЭКМП на МЭЭ не допускается). Случаи, отклоненные от оплаты по результатам МЭК, могут быть отобраны для ЭКМП только после повторного предъявления и принятия их к оплате.

Случаи в задание на проведение ЭКМП включаются на основании поводов для отбора случаев ЭКМП по рекомендуемым приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения ЭКМП.

В выборку в обязательном порядке в 100% включаются случаи, отобранные по поводам для целевой ЭКМП в соответствии с приказом ФОМС N 230.

Формирование выборки производится на основании поводов для плановой ЭКМП аналогично алгоритму, указанному в пункте 3 настоящего Алгоритма: Условия проведения первичной ЭКМП:

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2) СМО (в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и приказом ФОМС N 230):

- объем выборки определяется п.п. 25 и 30 приказа ФОМС N 230, по СМП - 1,5%;

2) ТФОМС, если:

- ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII приказа ФОМС 230, в период исполнения ТФОМС функции страховщика при уходе СМО со страхового поля) - по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период. Объем выборки определяется п. 25 и 30 приказа ФОМС N 230;

Результаты первичной ЭКМП оформляются актами по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая.

5. Повторная ЭКМП (реэкспертиза ЭКМП) проводится СМО и ТФОМС в порядке рассмотрения протоколов разногласий от МО и в порядке контроля за деятельностью СМО.

Задание на проведение повторной ЭКМП формируется:

1) в порядке рассмотрения протоколов разногласий от МО - по персональным данным пациента;

2) в порядке контроля за деятельностью СМО - в соответствии с рекомендуемыми приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводами для проведения повторной ЭКМП из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период, имеющих отметку в БД ТФОМС о проведении СМО первичной ЭКМП, в т.ч. с произведенными фактическими удержаниями при наличии выявленных нарушений. Для реэкспертизы отбираются последние по дате результаты ЭКМП, при проведении по одному случаю помощи МЭЭ и ЭКМП - результаты ЭКМП.

Условия проведения первичной ЭКМП:

1) СМО проводит реэкспертизу ЭКМП в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и приказами ФОМС N 230 (п. 39) и N 145 (табл.3.8):

- по протоколам разногласий от МО;

- в порядке контроля за деятельностью экспертов ЭКМП со стороны СМО путем проведения реэкспертизы в соответствии с разделами VI и XI.

2) ТФОМС проводит реэкспертизу ЭКМП в соответствии с разделами VI и XI приказа ФОМС N 230:

- по протоколам разногласий от МО;

- в порядке контроля за деятельностью СМО (п. 38 приказа ФОМС N 230) путем проведения реэкспертизы.

Результаты повторной ЭКМП ТФОМС (реэкспертизы) оформляются актами реэкспертизы по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая лечения.