Приложение 3. Предписание к медицинской организации об уплате штрафа

Приложение 3
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного

                                                           Главному врачу

                                                 ________________________

                                                          наименование МО

                                                 ________________________

                                                            Ф.И.О.

                                Предписание

              к медицинской организации об уплате штрафа

                      N _______ от ________________

Наименование организации, проводившей контроль (СМО, ТФОМС)

Место вынесения предписания

Наименование МО, в отношении которой применяется штраф

     В  соответствии  с  пунктами 66, 67 Порядка организации и проведения

контроля  объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи  по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом

ФФОМС    от  01.12.2010  N 230,  подлежит  уплате  штраф  за  неоказание,

несвоевременное  оказание  либо оказание медицинской помощи ненадлежащего

качества за отчетный период по случаям на сумму:

N акта/реестра актов	Дата акта/реестра актов	Код дефекта/нарушения	Сумма штрафа, руб.

Итого сумма штрафа, руб.: _______________________________________________

В  случае  несогласия  у  медицинской  организации  имеется   возможность

обжалования предписания в соответствии с законодательством РФ.

Руководитель организации, проводившей контроль

__________________________ Ф.И.О. ______________ подпись

Дата                              М.П.