Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к формам плана-задания
на проведение МЭЭ/ЭКМП
и данных о результатах контроля
(в том числе повторного)
Акт
медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой)
N _________ от _______________________ г.
Условия оказания медицинской помощи: 1-стационар, 2-дневной стационар,
3 - АПП, 4 - СМП.
1. Дата проведения экспертизы ___________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта, код эксперта ____________
3. Наименование и код проверяющей организации ___________________________
4. Наименование и код медицинской организации ___________________________
5. Номер и дата счета за медицинские услуги _____________________________
6. N полиса обязательного медицинского страхования ______________________
Ф.И.О. застрахованного лица _____________________________________________
7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного,
карты, вызова СМП) ______________________________________________________
8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания (МКБ-10)
_________________________________________________________________________
9. Диагноз сопутствующего заболевания (МКБ-10) __________________________
10. Сроки лечения с ________________________ по _________________________
11. Стоимость случая лечения ____________________________________________
12. Длительность заболевания (кол-во койко-дней, пациенто-дней,
посещений, вызовов СМП)
13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача, код врача ____________________
14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ______
_________________________________________________________________________
Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в
первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской
организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
Код наиболее финансово значимого дефекта
______________________________________________ дефекта __________________
Код
______________________________________________ дефекта __________________
Код
______________________________________________ дефекта __________________
ВЫВОДЫ:
Не подлежит оплате:
по коду дефекта/нарушения _______________________________________________
сумма финансовой санкции по коду дефекта (руб.) _________________________
сумма штрафа, руб. ______________________________________________________
Подлежит оплате, руб. ___________________________________________________
"__" _________________ 200_ г. Специалист-эксперт _______________________
(подпись)
Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _______________
М.П. (подпись, Ф.И.О., М.П. (подпись, Ф.И.О.,
дата подписания) дата подписания)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.