Приложение 8. Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

Приложение 8
к формам плана-задания
на проведение МЭЭ/ЭКМП
и данных о результатах контроля
(в том числе повторного)

                                 Акт

  реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы

                      качества медицинской помощи

N ______ от ______________

     На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области

от _________________ N ________ специалистом-экспертом/экспертом качества

медицинской помощи:

Ф.И.О. _________________________________________ код ____________________

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП, проведенной СМО

_________________________________________________________________________

                            (наименование СМО)

Дата проведения проверки ________________________________________________

Проверка проведена за отчетный период ___________________________________

в медицинской организации _______________________________________________

                               (наименование медицинской организации)

Счет N _____________________ Дата счета _________________________________

Этап экспертизы: МЭЭ/ЭКМП

Принято к оплате случаев предоставления медицинской помощи застрахованным:

стационарной помощи - _________ случаев,

медицинской помощи в дневном стационаре - _________ случаев,

амбулаторно-поликлинической помощи - ___________ случаев,

скорой медицинской помощи - ______________ случаев.

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП

стационарной помощи - _____________ случаев ______ (%),

медицинской помощи в дневном стационаре - _________ случаев _______ (%),

амбулаторно-поликлинической помощи - ___________ случаев __________ (%),

скорой медицинской помощи - __________ случаев ___________ (%).

При этом СМО выявлено ____________ случаев ______________ (%) нарушений,

допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

Проведена реэкспертиза _____________ случаев __________ (%).

1.  Экспертное   заключение  специалистов   ТФОМС  совпало  с  экспертным

заключением СМО в __________ случаях __________ (%) - Приложение 1.

2. По _________ случаям _____ (%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения,

допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО - Приложение 2.

Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма _________ руб.

Сумма финансовых санкций к СМО _________________ руб.

Сумма штрафа к МО ______________________________ руб.

3. По __________ случаям ____ (%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения,

допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП - Приложение 3.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма ______ руб.,

в т.ч. сумма штрафа к МО, предъявленная СМО ________________________ руб.

Сумма финансовых санкций к МО ___________ руб., штраф к МО _________ руб.

4. Выводы:

Экспертное заключение СМО и ТФОМС совпало в __________ случаях _____ (%),

выявлено нарушений, допущенных  СМО в организации и  проведении МЭЭ/ЭКМП,

в _________ случаях ____________ (%).

5. Предложения:

5.1.   Подлежит   восстановлению   медицинской    организации   отдельным

платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере ______ руб.

5.2.  Подлежит  перечислению  за  счет  собственных  средств СМО  на счет

ТФОМС (финансовые санкции) в размере _______________________________ руб.

5.3.  Подлежит  возврату   медицинской   организацией  в  доход   бюджета

ТФОМС сумма в размере ______________________________________________ руб.

В т.ч. сумма штрафа ________________________________________________ руб.

Подпись специалиста, проводившего реэкспертизу:

Ф.И.О. __________________________________ подпись

Директор ТФОМС Свердловской области

(директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области)

Ф.И.О. __________________________________ подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель страховой медицинской организации

Ф.И.О. __________________________________ подпись

Дата "__" _____________ 201_ г. М.П.

Руководитель медицинской организации

Ф.И.О. ___________________________________ подпись

Дата "__" _____________ 201_ г. М.П.

Приложение 1
к акту
реэкспертизы

                                 Результаты

    реэкспертизы ТФОМС Свердловской области, совпавшие с результатами

                               экспертизы СМО

Код Наименование СМО

Код Наименование МО

N п/п	N полиса ОМС	Ф.И.О. пациента	N медицинской карты	Условия оказания медпомощи	Отчетный период	Диагноз основной (МКБ-10)	Код дефекта (СМО)	Код дефекта (реэкспертиза)	Код эксперта
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель страховой                  Руководитель

медицинской организации                 медицинской организации

Ф.И.О. __________________ подпись       Ф.И.О. __________________ подпись

Дата                                    Дата

Приложение 2
к акту
реэкспертизы

                             Результаты

  реэкспертизы ТФОМС с выявленными нарушениями, допущенными медицинской

    организацией, но не выявленными СМО (пункт 11.1 Перечня санкций

    за нарушение договора о финансовом обеспечении ОМС - невыявление

   дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения)

           оплаты медицинской помощи, установленному в порядке

                         организации контроля)

Код Наименование СМО

Код Наименование МО

N п/п

N полиса ОМС

Ф.И.О. пациента

N медицинской карты

Условия оказания медицинской помощи

Отчетный период

Диагноз основной (МКБ-10)

Сумма к возмещению

Код дефекта, % удержания (СМО)

Сумма удержания (СМО), руб.

Размер штрафа (СМО), руб.

Код дефекта, % удержания (реэкспертиза)

Код эксперта (реэкспертиза)

Краткое экспертное заключение

Необоснованно оплаченная СМО сумма, руб.

Сумма финансовых санкций (к СМО), руб.*

Размер штрафа к МО, руб. (реэкспертиза)

Код

Итого

Руководитель страховой                  Руководитель

медицинской организации                 медицинской организации

Ф.И.О. __________________ подпись       Ф.И.О. __________________ подпись

Дата                                    Дата

     * штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы

Приложение 3
к акту
реэкспертизы

                            Результаты

       реэкспертизы ТФОМС с выявленными нарушениями, допущенными СМО

     при МЭЭ/ЭКМП (пункт 11.5 Перечня санкций за нарушение договора

    о финансовом обеспечении ОМС - необоснованное снятие с медицинских

     организаций денежных средств по результатам проведения контроля

  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

                        при осуществлении ОМС)

Код Наименование СМО

Код Наименование МО