Приложение 4. Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)

Приложение 4
к формам плана-задания
на проведение МЭЭ/ЭКМП
и данных о результатах контроля
(в том числе повторного)

                                 Акт

        экспертизы качества медицинской помощи (плановой)

                    N ________ от ______________ г.

     в

_________________________________________________________________________

              (код, название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от ____________________ N _______ организация,

проводившая проверку (код, наименование) ________________________________

Ф.И.О., коды экспертов качества медицинской помощи ______________________

Проверяемый период: с __________ по __________ Дата проведения экспертизы

качества медицинской помощи: ____________________________________________

Счет N __________ дата _____________ счета

Выявленные дефекты  медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи  (в  соответствии с  Перечнем  оснований  для отказа  (уменьшения)

оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):

N п/п	N полиса ОМС	N медицинской документации	Условия оказания медицинской помощи (1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП; 4-СМП)	Оплачено за медицинские услуги (случаи лечения) (руб.)	Дефекты медицинской помощи/нарушения		Код эксперта	Подлежит неоплате/уменьшению оплаты		Размер штрафа, руб.
					код	краткое экспертное заключение (обоснование применения кода дефекта)		% от стоимости случая	сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого						х	х	х

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ____________________

Из них  признано  содержащими  дефекты медицинской  помощи/нарушения  при

оказании медицинской помощи: ____________________________________________

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты случаев _______ на сумму _______ руб.

Штраф по ________________________ случаям на сумму _________________ руб.

Выводы: _________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: ____________________________________

Специалист-эксперт: _____________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _______________

М.П.                   (подпись, Ф.И.О.,       М.П.     (подпись, Ф.И.О.,

                         дата подписания)                дата подписания)