Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 7
к формам плана-задания
на проведение МЭЭ/ЭКМП
и данных о результатах контроля
(в том числе повторного)
Реестр актов МЭЭ/ЭКМП
N ______ от ______________
Наименование и код проверяющей организации: _____________________________
Наименование и код медицинской организации: _____________________________
Проверяемый отчетный период: с __________________ по ____________________
N счета _______________________ Дата счета ______________________________
Этап экспертизы (2-МЭЭ; 3-ЭКМП) |
Условия оказания (1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП; 4-СМП) |
Количество проверенных случаев |
Оплачено за медицинские услуги (руб.) |
Количество случаев, содержащих дефекты |
Размер взаиморасчета (финансовых санкций) |
|
Сумма неоплаты по коду дефекта (руб.) |
Сумма штрафа (руб.) |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
Всего не подлежит оплате сумма ______________ руб.
Штраф в размере ____________ руб.
Всего подлежит оплате ______________ руб.
Ф.И.О. специалиста проверяющей организации ______________________________
Руководитель СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС Руководитель медицинской организации
Ф.И.О. _________________________ Ф.И.О. _____________________________
подпись подпись
Дата "__" ____________ М.П. Дата "__" ____________ М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.