Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного
_____________________________________
(наименование должности руководителя)
_____________________________________
(наименование СМО)
Претензия
к страховой медицинской организации
N _______ от ________________
На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области
от "__" _________ 201__ г. N ____, комиссией ТФОМС Свердловской области в
составе:
_________________________ _______________________________________________,
(должность) (Ф.И.О.)
_________________________ _______________________________________________,
(должность) (Ф.И.О.)
_________________________ _______________________________________________,
(должность) (Ф.И.О.)
осуществлен контроль за деятельностью страховой медицинской организации
_________________________________________________________________________
(наименование СМО)
На основании акта(-ов) повторного контроля ТФОМС Свердловской
области, результаты которого приведены в приложениях 1 и 2, и в
соответствии с пунктом 7 договора финансового обеспечения ОМС от _____
N ____ Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:
1. Перечислить финансовые санкции из собственных средств в бюджет
ТФОМС в сумме руб. на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН
6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС
Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010
ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК
046577001, КБК 39511690090090000140, ОКТМО 67701000.
В назначении платежа указать: номер и дату претензии, финансовые
санкции по виду контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП), сумму финансовых санкций.
2. Перечислить необоснованно удержанные суммы (графа 10 приложения
2) медицинским организациям отдельными платежными поручениями в общем
размере руб. (при проведении очередного платежа, следующего по дате за
датой получения претензии ТФОМС Свердловской области).
В назначении платежа указать: номер и дату претензии, отчетный
период, вид повторного контроля ТФОМС Свердловской области (МЭК, МЭЭ,
ЭКМП), сумму восстановления оплаты медицинской помощи.
3. Направить в адрес дирекции ТФОМС (отдел финансовых расчетов в
системе ОМС) уведомление об исполнении по претензии с приложением копий
платежных поручений.
Приложения:
1. Информация о результатах повторного контроля ТФОМС Свердловской
области с нарушениями, допущенными СМО в части невыявления дефектов,
соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты
медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, - на
________ листах.
2. Информация о результатах повторного контроля ТФОМС Свердловской
области с нарушениями, допущенными СМО в части необоснованного снятия с
медицинских организаций денежных средств по результатам проведения - на
_________ листах.
3. Копии актов реэкспертизы/повторного МЭК - на ________ листах.
Директор ТФОМС
Свердловской области В.А. Шелякин
Исп., тел М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.