Приложение 5. Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)

Приложение 5
к формам плана-задания
на проведение МЭЭ/ЭКМП
и данных о результатах контроля
(в том числе повторного)

                                  Акт

            экспертизы качества медицинской помощи (целевой)

                  N ________ от ________________ г.

"__" _____________ 20__ г.

Условия  оказания  медицинской  помощи (1-стационар; 2-дневной стационар;

3-АПП; 4-СМП)

Экспертом качества медицинской помощи

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. эксперта, идентификационный номер)

по поручению

_________________________________________________________________________

      (наименование направившей организации - код, наименование)

в связи с _______________________________________________________________

                 (повод для проверки - код и наименование повода)

произведена  целевая  экспертиза  качества  медицинской  помощи  с  целью

выявления нарушений прав застрахованного лица ___________________________

________________________________________________________________________,

           (N полиса обязательного медицинского страхования,

                       Ф.И.О. застрахованного лица)

Место оказания медицинской помощи

_________________________________________________________________________

          (наименование, код медицинской организации, отделения)

Ф.И.О., код лечащего врача

N медицинской карты (амбулаторного, стационарного) больного ____________,

прочие учетно-отчетные документы

Период оказания медицинской помощи:

с "_" ____________ 201_ г. по "_" _____________ 201_ г.

Длительность лечения: ____________ (койко-дней, пациенто-дней, посещений,

вызовов СМП)

Стоимость случая лечения, __________________________________________ руб.

Диагноз, установленный медицинской  организацией  (окончательный диагноз,

МКБ-10)

КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(готовится на основании экспертного заключения):

Выявленные дефекты медицинской  помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи:

Код наиболее финансово значимого дефекта _______________

Код дефекта ____________________

Код дефекта ____________________

Выводы

_________________________________________________________________________

Рекомендации

_________________________________________________________________________

Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений) - сумма  финансовых

санкций, руб.

Штраф в размере ___________________ руб.

По  итогам  проверки   проведен  разбор  данного  случая  с  руководством

медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи: ____________________________________

Специалист-эксперт: _____________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _______________

М.П.                   (подпись, Ф.И.О.,       М.П.     (подпись, Ф.И.О.,

                         дата подписания)                дата подписания)