Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный)

Приложение 3
к формам плана-задания
на проведение МЭЭ/ЭКМП
и данных о результатах контроля
(в том числе повторного)

                                  Акт

           медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный)

N __ дата "__" __________ 201_ г.

Наименование и код проверяющей организации ______________________________

Наименование и код медицинской организации ______________________________

Ф.И.О. и код специалистов-экспертов _____________________________________

Проверяемый отчетный период с "__" ______ 201_ г. по "__" _______ 201_ г.

Счет за медицинские услуги N _____ дата ____________

N п/п	N полиса ОМС	Источник информации: N медицинской документации (карты амб./стац. больного)	Даты обращения		Условия оказания медпомощи (1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП; 4-СМП)	Код МКБ-10	Оплачено за медицинские услуги (случай лечения) (руб.)	Дефекты медицинской помощи/нарушения		Код эксперта	Размер взаиморасчета (финансовых санкций)
			начало	конец				Код	краткое обоснование применения кода дефекта (экспертное заключение)		сумма неоплаты по коду дефекта (руб.)	сумма штрафа (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Всего									x	х

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _____________________

Признаны содержащими дефекты МП/нарушения (итоговое значение графы 9),

из них по коду дефекта 4.1 (не представлена для проведения МЭЭ первичная

медицинская документация) - _____________________________________________

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты случаев ______ на сумму ________ руб.

(итоговое значение графы 12)

Штраф по ____ случаям на сумму ________ руб. (итоговое значение графы 13)

Специалист-эксперт (код, Ф.И.О., подпись) _______________________________

Специалист-эксперт (код, Ф.И.О., подпись) _______________________________

Руководитель проверяющей организации: Ф.И.О., подпись ___________________

Дата подписания ____________________

М.П.

Руководитель медицинской организации (Ф.И.О.) _____________ подпись _____

Дата подписания _________________ М.П.