Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 16 мая 2016 г. N 56-р "О проведении тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по случаям лечения с применением фибринолитических препаратов за I квартал 2016 г."
- Приложение 3. Форма отчета о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП Наименование СМО
Приложение 3. Форма отчета о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП Наименование СМО
Приложение 3
к распоряжению
ТФОМС
от 16 мая 2016 г. N 56-р
Форма отчета
о результатах тематической МЭЭ/ЭКМП Наименование СМО
|
Код МО |
Наименование МО |
Условия оказания медицинской помощи |
Код услуги (КСГ) |
Диагноз основной (МКБ-10) |
Сумма к оплате, руб. |
Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС |
Фамилия пациента |
Имя пациента |
Отчество пациента |
Дата рождения пациента |
N истории болезни |
период лечения |
Этап экспертизы |
Код дефекта |
Сумма удержания, руб. |
Подробное экспертное заключение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
Подпись